腦膠質瘤指起源于神經上皮組織來源的腫瘤，是最常見的原發性顱內腫瘤。按腫瘤的惡性程度，世界衛生組織將膠質瘤分為Ⅰ～ Ⅳ級，Ⅰ～Ⅱ級為低級別膠質瘤（low-grade gliomas，LGGs），Ⅲ～Ⅳ級為高級別膠質瘤（high-grade gliomas，HGGs）。其中，LGGs約占腦膠質瘤的15%，雖然其是惰性腫瘤，生長緩慢，平均生存時間比HGGs長，但最后幾乎所有的LGGs普遍發展為高級別繼發性侵襲性腫瘤，總體預后不佳。
目前，國內報道的腦膠質瘤術后生存期有長達20余年未復發者。本例患者自1981－06在我科行手術治療后存活至今，其生存年限已達38年。本研究結合該患者先后兩次手術診治經過，結合腦膠質瘤的相關內容，以期為腦膠質瘤的診斷及治療提供參考。
1.病歷資料
患者，女，12歲，因“頭痛伴惡心、嘔吐1年，加重5d”，于1981－06－13入院。查體：視乳頭水腫，左側跟膝脛反射減弱，病理反射陽性。腦室造影示右側腦室占位病變。術前考慮：顱內占位性病變，右側腦室腫瘤。全麻下在右額作一長約20 cm馬蹄狀切口，逐層分離暴露至額葉，在額葉做切口，向下2 cm 即進入側腦室，見一色澤微黑、包膜完整的腫塊，其血運不豐富、質脆，用活檢鉗可輕易取下，腫塊基底在側腦室側壁處血供豐富，切下腫塊約7 cm×4 cm×2 cm，并用電烙燒灼腫塊基底部。術后病理診斷：星形細胞瘤Ⅰ級（原漿型）。術后建議放療，患者父母未同意。
患者于1987－06－21因“腦膠質瘤術后6年，頭痛、嘔吐1月”再次入院，查體：神智清醒，記憶力、理解力正常，問答切題，右額顳頂倒“Ｕ”型頭皮瘢痕。兩視乳頭邊緣欠清晰，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動正常，生理反射正常，病理反射未引出。CT掃描：鞍上占位性病變。
初步診斷考慮：膠質瘤復發（三腦室）。全麻下沿第一次手術入路，在額葉前方腦針探入4 cm 觸及腫塊，分開腦組織見一暗紅、質中等、血運豐富腫塊，約4 cm ×4 cm×5 cm，全部切除。術后病理診斷：星形細胞瘤Ⅰ級，混合型（原漿，纖維型）。術后即行放射治療，術后1年及術后3年復查頭顱CT均未見腫瘤復發后未定期來院復查。
患者于2018－06－08因“突發性抽搐伴頭痛、嘔吐2h”入院，查體：意識清楚，精神差，平車推入病房，語言應答準確，左側頭頂部皮膚青紫腫脹明顯，左側外耳道有血液滲出，右側顳部可見一長約15 cm 手術瘢痕，心肺聽診未聞及異常，右側肢體肌力正常，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，生理反射存在，病理反射未引出。入院后積極給予止血、脫水、抗癲癇、維持電解質平衡等對癥治療，患者順利出院，可自行下地行走。患者于2019－05來我院復查頭顱CT提示原術區未見腫瘤復發。
2.討論
2.1 腦膠質瘤的流行病學及發病機制：腦膠質瘤在所有顱腦原發性腫瘤中最為常見，其引起的腫瘤預后不良占所有惡性中樞神經系統腫瘤的80%，且男性略多于女性，兒童較成人罕見，僅占中樞神經系統腫瘤的3%～5%。最新研究發現，腸道內微生物菌群失調會通過炎性小體信號通路、Ⅰ型干擾素信號通路及NF－κB信號通路等產生TNF－α、IFN－γ及Csf2等炎癥因子，這些因子透過血腦屏障刺激少突膠質細胞及星形細胞增生而與腦膠質瘤的發生產生關系，此機制稱之為腸腦軸。羅斌華等研究發現膠質瘤瘤體本身存在一種全新血流灌注系統－血管生成擬態，其可不依賴人體血管內皮細胞而在腫瘤增殖過程中迅速形成自己獨有的血液供應系統，并將腫瘤細胞暴露在血管中從而促進腫瘤的轉移，這可能是腫瘤得以存活、轉移的重要機制。
2.2 臨床癥狀及影像學表現：腦膠質瘤無特定的臨床表現，常以頭痛、惡心嘔吐和視物模糊等癥狀起病，有時還可合并癲癇、肢體肌力下降等表現，所以對于腦膠質瘤的診斷還需借助影像發現病灶。腦膠質瘤在CT平掃時表現為低密度，邊界不清，但惡性膠質瘤伴有出血或鈣化時呈高密度。隨著MRI影像技術的發展與普及，MRI在明確膠質瘤的腫瘤位置、范圍（T1、T2和T2－Flair加權圖像）、血腦屏障的完整性（給予釓基造影劑后的T1加權圖像）和預測生存率、制定治療計劃、評估護理質量和治療效果等方面都極具臨床意義。
張洪等通過比較分析87例腦膠質瘤患者MRI影像表現得出：MRI表現常呈多樣化，瘤體強化形態不一，腫瘤惡性程度高者強化較多見。近年來有學者根據正常腦組織及腫瘤的葡萄糖代謝不同，提出將11C－甲基－L－蛋氨酸（11C－MET）PET－CT這一無創性的功能顯像用于腦膠質瘤的診斷、治療中。甚至有學者試圖用腦膠質瘤在術前和術后的MRI掃描數據進行分割、建模，以便進行體積分析和計算切除范圍（the extent of resection，EOR）。EOR在很大程度上受病變部位的影響，當腫瘤靠近功能區或位于腦干時，術中往往會有腫瘤殘留而導致腫瘤復發。
2.3 病理診斷：膠質瘤按其組織來源分類主要有4種：星形細胞型、少突膠質細胞型、室管膜細胞型和星形細胞、少突膠質細胞混合型。其惡性程度則是依據腫瘤細胞的異型性、核分裂、血管內皮（微血管）增生和壞死來分級，簡稱為“AMEN”。而WHO在2016年中樞神經系統腫瘤分類中基于腫瘤組織學特征強調分子遺傳學的作用提出了“整合性診斷”的新概念，兼顧以下三方面：①膠質瘤的組織學特性；②對腫瘤的診斷、治療及預后有參考作用的生物學標記；③利于膠質瘤亞型細分的基因分析。旨在組織學分類的基礎上利用免疫組化（immunohistochemistry，IHC）對腫瘤進一步行分子學劃分，這極大地提高了對膠質瘤治療方案的選擇及預后判斷的精準性。
例如對于在其組織學上同為低級別（WHO Ⅱ級和Ⅲ級）的彌漫性星形膠質細胞瘤，異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突變型的預后就比IDH 野生型的預后好。雖然IDH 野生型的基因突變在膠質瘤發生機制中所起的作用仍不十分清楚，但可以明確的是90%的IDH 突變時位于IDHl基因132位密碼子（R132H）中精氨酸和組氨酸互換所產生的2－羥戊二酸會導致表觀遺傳變異，出現膠質瘤－CpG島甲基化表型（G－CIMP），而G－CIMP的出現會抑制參與組蛋白和DNA去甲基化相關酶類的活性，從而抑制腫瘤細胞的分裂增殖，所以臨床上可通過對IDHlR132H 蛋白進行IHC檢測來判斷IDH 是否突變。
最近關于小兒膠質母細胞瘤（glioblastoma，GBM）的研究報道，除成人IDH1/2突變和IDH1/2野生型外，組蛋白H3.3表觀遺傳變化誘導產生的小兒GBM 可能構成了第三大類。對膠質瘤的生物學行為進行預測、評估，除了最經典的CD133以及腫瘤增殖指數Ki67外，最新研究發現：①染色體1短臂和染色體19長臂的缺失導致其整個染色體臂著絲粒的移位，稱之為1p/19q共同缺失，1p/19q的完全性缺失可提高少突膠質細胞瘤對化療的敏感性；②Ｏ6－甲基鳥嘌呤－DNA甲基轉移酶啟動子是GBM 最重要的DNA 甲基化標志物之一；③microRNA 在膠質瘤的發生、發展中意義重大，可作為其診斷及預后的有效標志物；④H3K27M 基因突變的彌漫性星形細胞瘤，兒童比成人多見，常好發于腦橋或靠近中線位置，患兒預后一般不理想；⑤在沒有IDH1/2突變的情況下，端粒酶反轉錄酶突變往往提示更低的整體生存率。
2.4 治療及預后：在低級別、發病年齡早的膠質瘤患者中以星形細胞瘤較常見，且腫瘤自然進展期的跨度為2～10年。星形膠質細胞瘤的傳統治療方法主要以手術治療為主，輔以放化療。對于有顱高壓、神經系統癥狀等明顯手術指征的患者通常需立即手術；但對于那些年輕的，癥狀不明顯的，靠近功能區的低級別星形細胞瘤患者是否應積極進行手術切除一直存在爭議。
Pallud等通過比較47例意外確診的LGGs和1 249例癥狀性LGGs發現，手術治療無論如何是無法避免的，延誤手術時機可能會減低腫瘤全切率、增加手術并發癥的風險及腫瘤惡變率等，而早期安全地最大范圍切除腫瘤可能會帶來更長的無進展生存期及總生存期。此外，術后是立即行預防性放療還是定期隨訪，待腫瘤復發后再行放療，對此尚無公論。
李超等認為，對于年齡＜40歲、全切（超全切）腫瘤、IDH1/2突變和1p/19q聯合缺失的低風險患者術后可先化療，待腫瘤進展或復發時再放療；而術后腫瘤殘留、神經癥狀明顯的高風險LGGs患者，建議術后早期放化療聯合進行。值得注意的是，腦膠質瘤患兒存在認知遲發效應（即智力功能受損）、心理社會問題（包括接受和適應腫瘤給生活帶來的一系列變化），甚至在僅接受長期隨訪的兒童中，生活質量會下降。完全性手術切除腫瘤的兒童預后良好，總的10年生存率為80%～90%。然而，腫瘤進展經常發生在不完全切除后，需要輔助治療或重復手術。
腫瘤復發的原因可能是由于具有侵襲性的腫瘤細胞浸潤鄰近的大腦組織、腫瘤細胞的異質性和不同腫瘤細胞群體產生治療抗性所致，如何消除腫瘤干細胞的治療抗性是治愈腦膠質瘤的核心問題。針對腫瘤干細胞靶向藥物的主要研究方向包括：①靶向特異性細胞表面標志物、信號通路或腫瘤微環境；②誘導細胞凋亡或干細胞分化以及抑制自噬；③應用疫苗或表觀遺傳藥物。此外，近年來發現神經干細胞與膠質瘤的發生密切相關。
綜上所述，手術是治療腦膠質瘤的必要手段，但不是唯一手段，術后根據腫瘤自身的組織學及分子學特點來決定放化療的時機及藥物種類的選擇。此外要及時對患兒進行心理干預，幫助其正確認識腫瘤給自身生活帶來的影響，使其盡早適應今后的學習及工作。