腦脊液常規檢查的標準化操作

腦脊液常規檢查的標準化操作，適用于腦脊液的常規檢查(物理檢查、蛋白定性、細胞檢查)；

一、腦脊液標本的采集： 

1.標本種類：腦脊液，由臨床醫師進行腰椎穿刺采集，必要時可從小腦延腦池或側腦室穿刺獲得。 

2.標本要求：將腦脊液分別收集于3個無菌試管中，第一管作細菌培養，第二管作化學分析和免疫學檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1-2毫升。 

3.遇高蛋白標本時可采用EDTA K2抗凝。 

4.標本儲存：立即送檢。 

5.標本運輸：室溫運輸。 

6.標本拒收標準：污染，久置標本。 

7.器材試劑：5%苯酚溶液：取純苯酚25ml,加蒸餾水至500ml，用力振搖，置37℃溫箱內1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶內保存。細胞計數板；顯微鏡。 

二、腦脊液的常規檢查：

1.物理檢查： 


 目測腦脊液顏色與透明度: 

(1)觀察顏色。        

(2)觀察透明度。 

(3)觀察凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內，靜置12-24小時，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。 


 結果判斷與分析： 

顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變: 

(1)紅色：常由于各種出血引起。腦脊液中出現多量的紅細胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網膜下腔或腦室出血引起。前者在留取三管標本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細胞計數結果也依次減少，經離心后上清液呈無色透明。當蛛網膜下腔或腦室出血時，三管呈均勻紅色，離心后上清液顯淡紅色或黃色。紅細胞在某些腦脊液中5分鐘后，即可出現皺縮現象，因此紅細胞皺縮現象不能用以鑒別陳舊性或新鮮出血。 

(2)黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳舊性蛛網膜下腔或腦室出血，由于紅細胞缺乏蛋白質和脂類對膜穩定性的保護，很易破壞、溶解，出血4-8小時即可出現黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續3周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林-巴利綜合征，當腦脊液蛋白質量超過1.5g/L時，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質含量呈正比。化膿性腦膜炎、重癥結核性腦膜炎時，因腦脊液蛋白質含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。重癥如核黃疸、新生兒溶血病時腦脊液也呈黃染。 

(3)白色或灰白色：多因白細胞增加所致常見于化膿性腦膜炎。

(4)褐色或黑色：常見于腦膜黑色素瘤。 


透明度：正常腦脊液應清晰透明。病毒性腦炎、神經梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明外觀。腦脊液中白細胞如超過300×106/L時可變為混濁；蛋白質含量增加或含有大量細菌、真菌等也可使其混濁；結核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

填寫報告時用“清晰透明”、“微渾”、“渾濁”等描述。 


凝塊或薄膜：正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內蛋白質包括纖維蛋白質多于10g/L即可出現凝塊或沉淀物，結核性腦膜炎的腦脊液靜置12-24小時后，可見表面有纖維的網膜形成，取此膜涂片檢查結核桿菌，陽性率較高。蛛網膜下隙梗阻時，由于阻塞，遠端的腦脊液蛋白質含量常高達15g/L，此時腦脊液呈黃色膠凍狀。 

填寫報告百可用“無凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠凍狀”等描述。 

2、蛋白定性試驗(潘氏法)：


實驗原理：腦脊液中球蛋白與苯酚結合，可形成不溶性蛋白鹽而下沉，產生白色渾濁或沉淀。 
試驗方法：取潘氏試劑2-3ml于小試管內，用毛細滴管滴入腦脊液1-2滴，襯以黑背景，立即觀察結果。 
 結果判斷： 

陰性：清晰透明，不顯霧狀； 

極弱陽性（±）：微呈白霧狀，在黑色背景下才能看到； 弱陽性（+）：灰白色云霧狀； 陽性（+）：白色渾濁； 

強陽性（3+）：白色濃絮狀沉淀； 最強陽性（4+）：白色凝塊； 

3、細胞檢查：

在顯微鏡下對腦脊液有形成分進行計數和分類檢查。


細胞總數： 

（1） 對澄清的腦脊液可混勻后用滴管直接滴入計數池，計數10個大方格內紅、白細胞數，其總和即為每μl的細胞數。再換算成每升腦脊液中的細胞數。如細胞較多，可計數一大格內的細胞×10，即得每μl腦脊液中細胞總數。如用升表示，則再乘以106。也可用生理鹽水或紅細胞稀釋液稀釋后再用人工計數，或直接用血細胞分析儀進行計數； 

（2）渾濁或帶血的腦脊液可用血紅蛋白吸管吸取混勻的腦脊液20μl，加入含紅細胞稀釋液0.38ml的小試管內，混勻后滴入計數池內，用低倍鏡計數4個大方格中的細胞總數，乘以50，即為每μl腦脊液的細胞總數。 


白細胞數：

（1）非血性標本：小試管內放入冰乙酸1-2滴，轉動試管，使內壁沾有冰乙酸后傾去之，然后滴加混勻的腦脊液3-4滴，數分鐘后，混勻充入計數池，按細胞總數操作中的紅、白細胞計數法計數。 

（2）血性標本：將混勻的腦脊液用1%冰乙酸溶液稀釋后進行計數。為剔除因出血而來的白細胞數，用下式進行校正。 

每μl腦脊液內白細胞校正數： 

                                                每μl腦脊液內紅細胞數×每μl腦脊液內白細胞數 

=每μl腦脊液內白細胞未校正數－                                               

                                                    每μl血液內紅細胞數 

 

例示：血液內紅細胞4 000 000/μl；  腦脊液內紅細胞20 000/μl； 

血液內白細胞10 000/μl；      腦脊液內白細胞60/μl 

 

   則：60－ 20 000×10 000 =60-50=10； 即該患者腦脊液內白細胞之校正數為10。                  

4 000 000 

（3）成人腦脊液內無紅細胞，白細胞極少，其參考范圍： 

腰池中為（0-10）×106/L；

腦室內為（0-5）×106/L； 

兒童為（0-15）×106/L，

新生兒為（0-30）×106/L。 

如白細胞達（10-50）×106/L為輕度增加，（50-100）×106/L為中度增加，200×106/L以上顯著增加。


細胞分類： 

（1）直接分類法：白細胞計數后，將低倍鏡換為高倍鏡，直接在高倍鏡下根據細胞核的形態分別計數單個核細胞（包括淋巴細胞及單核細胞）和多核細胞，應數100個白細胞，并以百分率表示。若白細胞少于100個，應直接寫出單核、多核細胞的具體數字。 

（2）染色分類法：如直接分類不易區分細胞時，可將腦脊液離心沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均勻薄膜，置室溫或37℃溫箱內待干，進行瑞氏染色后用油鏡分類。 

如見有不能分類的細胞，應另行描述報告，如腦膜白血病或腫瘤時。 

（3）正常腦脊液中白細胞主要為單個核細胞，多為淋巴細胞及大單核細胞，兩者之比約為7：3，偶見內皮細胞：軟腦膜和蛛網膜細胞、室管膜細胞、脈絡膜細胞等。 


 寄生蟲學檢查：經沉淀涂片認真尋找蟲卵、幼蟲等。 

三、質量控制：進行室內工作人員比對分析，要求差異在10％以內。 

四、臨床意義： 


 腦脊液蛋白質含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經根病變和引起腦脊液循環梗阻的疾病等，當腦脊液中蛋白質在10g/L以上時，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細胞分離現象，臨床上稱為Froin綜合征，是蛛網膜下腔梗阻性腦脊液的特征。        常見中樞神經系統疾病的腦脊液檢查特點 
腦脊液常規檢查的標準化操作
中樞神經系統感染性疾病時腦脊液根據細胞病理學變化分三個不同時期： 

①     急性炎性滲出期，呈粒細胞反應；

②     亞急性增殖期，呈激活淋巴細胞或單核-巨噬細胞反應；

③     修復期呈淋巴細胞反應。化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續時間最長；此期腦脊液細胞數每微升可高達數千，以中性粒細胞為主，當用抗生素治療后，腦脊液細胞數迅速下降。梅毒性腦炎亞急性期出現較早，持續時間較長，腦脊液中細胞數輕度增加，以淋巴細胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎的腦脊液淋巴樣細胞中可發現胞質內包涵體，結核性腦膜炎時其腦脊液細胞數可增加，但超過500×106/L者較為罕見，在發病初期以中性粒細胞為主，但很快下降，由于患者多在發病數天后才來診治，因此首次腰穿時，腦脊液中中性粒細胞已趨下降而淋巴細胞為多。粒細胞、淋巴及漿細胞同時存在是結核性腦膜炎的特點。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發現隱球菌，必要時用印度墨汁染色予以確診。


     中樞神經系統腫瘤腦脊液細胞總數可正常或稍高，以淋巴細胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標本的多少。同時也與檢查者技術水平有關，采用細胞正玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細胞是白血病腦膜轉移的證據。 
      腦血管病腦脊液細胞學檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數小時可見大量紅細胞和明顯中性粒細胞增多，2-3天內達高峰，在腦脊液中可發現吞噬細胞，出血后數小時至第3天可出現含有紅細胞的吞噬細胞，5天后可見含鐵血黃素吞噬細胞。如為穿刺損傷性出血則不會有上述反應。 
      腦寄生蟲病不僅腦脊液細胞數升高，并可見嗜酸性粒細胞增多，約占白細胞的60%或更高。漿細胞增多為另一特點。如將腦脊液離心沉淀物全傾倒在玻片上，在顯微鏡下檢查可發現血吸蟲卵、阿米巴原蟲、弓形體、旋毛蟲的幼蟲等，甚至還可找至細粒棘球絳蟲的頭節或頭鉤。 
      紅斑狼瘡有時可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細胞。 

五、方法學評價：

潘氏試驗所需標本量少，靈敏度高，試劑易得，操作簡便，結果易于觀察，其沉淀多少與蛋白質含量成正經比，部分正常腦脊液亦可出現極弱陽性結果。Ross Jine試驗主要沉淀的是球蛋白，但敏感性較弱，NoneApett試驗可分別檢測球蛋白和白蛋白，但操作較繁，極少選用。細胞計數為手工法，存在人為誤差。細胞較少時應增加計數池計數面積。當穿刺損傷血管導致血性腦脊液或出血性腦血管病時，計數細胞總數已無意義，白細胞數亦須經校正。 

六、操作注意事項： 

1.腦脊液標本必須立即送驗及時檢查，放置過久將影響檢驗結果，使細胞破壞、 變性、或細胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導致細胞數降低、分類不準確等。存放中的腦脊液葡萄糖會分解，使之含量降低；細菌自溶或破壞可影響細菌檢出率等。 

2. 取材后，必須立即涂片。 

3.推好的血膜片應在空氣中搖動，使其盡快干燥，以免細胞變形。天氣寒冷或潮濕時，應于37℃溫箱中保溫促干，以免細胞變形縮小。 

4.根據血膜厚薄，細胞量多少及室內溫度等把握好染色時間，使染色效果滿意。 

5.鏡檢時循序檢查，必要時用油鏡確認；并注意整體情況。 

6.細胞計數時，應注意新型隱球菌與白細胞的區別。前者不溶于乙酸，加優質墨汁后可見不著色的夾膜。 

7.計數池用后，應用75%乙醇消毒60min。忌用苯酚消毒，因有損計數池的刻度。