腰椎術后相鄰椎間隙布魯氏菌病病例分析

布魯氏菌病是因革蘭氏陰性桿菌感染所造成的疾病，脊柱是最常見的感染部位。腰椎術后相鄰椎間隙布魯氏菌病在脊柱感染中甚為罕見。本院2019年4月收治1例腰椎術后相鄰椎間隙布魯氏菌病患者，總結報告如下：

病例介紹

患者，女，69歲，首次因“腰痛伴雙下肢麻痛8年，加重3d”入院。患者8年前開始腰痛，伴雙下肢麻痛，疼痛不嚴重，休息后可緩解，腰椎MRI檢查示L4/5椎管狹窄，多次采取保守治療，癥狀反復發作。入院前3d患者不慎扭傷腰部，腰痛劇烈，伴有雙下肢放射性麻痛。患者既往有糖尿病、肝膿腫病史。因腰痛劇烈、睡眠極差、身體虛弱，先行保守治療，腫瘤標志物檢查正常、全身骨掃描顯示L4/5代謝異常、MRI示L4/5椎管狹窄（圖1a）。入院查ESR14mm/h、CRP18.9mg/L，2周后ESR26mm/h。CPR13.8mg/L。行止痛、營養、理療等保守治療2周后，疼痛癥狀不見好轉，患者及家屬要求手術治療，遂行腰椎后路固定減壓椎間植骨融合手術，術后腰痛癥狀明顯減輕，雙下肢麻痛癥狀消失。術后2個月患者再次出現腰痛，并間斷發熱，體溫最高39℃，家屬懷疑因虛弱導致的“感冒”，當地診所給予輸液及口服解熱鎮痛藥物治療，腰部疼痛及發熱癥狀緩解。術后3個月來院復查，腰椎X線片示L4/5間隙骨質融合良好，無感染跡象，L3/4間隙變窄，伴有終板破壞（圖1b）。腰椎MRI示L3/4間隙感染，椎旁膿腫形成（圖1c、d）。以“腰椎術后感染”入院治療。發病以來，患者精神飲食尚可，體重未見明顯減輕。

體格檢查：體溫37.6℃，呼吸19次/分，脈搏97次/分，血壓128/86mmHg。查體：腰部活動受限，L3/4雙側椎旁肌壓痛明顯，雙側直腿抬高試驗陰性，雙下肢肌力及肌張力正常。腰椎CT示L3/4間隙骨質破壞，L4/5間隙骨質融合（圖1e）。此時基本排除術后椎間隙感染，診斷為鄰近間隙感染。查血培養（-），結核T細胞（-），PPD試驗（-），降鈣素原（-），類風濕因子（-），白細胞計數11.37×109/L，血沉28mm/h，C反應蛋白50.8mg/L，鈉125mmol/L，鉀3.0mmol/L。再次詳細詢問病史，患者有近40年的牛羊接觸史，查布氏桿菌凝集試驗1：320（+）。經當地傳染病醫院會診后，診斷為腰椎術后相鄰間隙布魯氏菌感染。行嚴格臥床，糾正電解質紊亂，營養支持，給予利福平+多西環素+鏈霉素足量全程聯合抗感染治療。6個月后腰痛癥狀明顯緩解，復查血常規、CRP、ESR等指標恢復正常，復查X線片示L3/4椎體已融合（圖1f）。患者要求出院。

討論

術前診斷要明確。患者首次入院有CRP和ESR增高，身體虛弱，有肝膿腫病史，此時應該懷疑有感染的可能，但腰椎MRI以及骨掃描均沒有發現感染表現，而患者的雙下肢麻痛及MRI顯示的椎管狹窄，將醫生對疾病的判斷引向了另外一個方向，且術后癥狀緩解，更加證實這個方向的正確。但忽略了患者近40年的牛羊接觸史和布魯氏菌的長潛伏期，沒有在術前進行布魯氏菌的篩查。腰椎術后發生鄰近間隙感染的病例非常少，而發生鄰近間隙布魯氏菌感染的病例更是罕見。關凱曾報道腰椎術后3例鄰近間隙感染的病例，分別是結核桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。他們分析認為血源性感染的可能性大，可能與鄰近節段退變、老年患者、長節段固定、多次手術史、合并內科疾病及腫瘤等有關。分析本病例，患者發生鄰近間隙感染可能有以下幾個原因：①既往肝膿腫病史，機體免疫力差；②同時合并糖尿病，飲食睡眠差，身體虛弱；③近40年的牛羊接觸史，羔羊接生均由患者操作；④腰椎融合術后，患者由于長期腰痛突然減輕甚至消失，術后下床行走，導致鄰近間隙應力增加。

布魯氏菌病是最廣泛的人畜共患病之一，全世界每年發病人數約50萬人。布魯氏菌病的潛伏期通常為1~4周，有的長達幾個月。所以，該患者很可能在首次入院時已經存在布魯氏菌病。臨床表現為非特異性癥狀，如發熱、寒戰、乏力、關節肌肉疼痛等。本病應與結核病、傳染性單核細胞增多癥、自身免疫性疾病和惡性腫瘤等做好鑒別。脊柱布魯氏菌病的發病率為8%~53%，常發生在50~60歲。腰背部疼痛是最常見癥狀，椎管膿腫可導致脊神經受壓。符合以下2條及以上者即可確診：①血培養陽性；②標準血清試管凝集試驗抗體滴度≥1：160；③X線片、CT或骨掃描檢查證實脊柱受累；④病理結果證實為非結核性肉芽組織。非手術的適應證：①早期初治病例；②局部癥狀輕；③無明顯椎管內膿腫、死骨；④脊柱穩定性好；⑤無神經功能障礙。抗菌藥物治療的目的是治療急性感染，緩解癥狀，防止復發。手術治療的適應證：①藥物治療>3個療程后腰痛仍無好轉；②較大、難以吸收的椎旁膿腫；③椎體破壞灶≥1cm、關節突破壞、病理性骨折，影響脊柱穩定性；④椎管內膿腫、炎性肉芽腫、壞死椎間盤使脊髓、馬尾或神經根受壓。手術方案為徹底清除病灶、植骨融合內固定，術后繼續行抗菌藥物治療。

本例患者因L3/4間隙骨質破壞不嚴重，僅涉及椎間盤及上下終板，無明顯神經癥狀，采用嚴格保守治療，癥狀緩解明顯。本例報道旨在加強對布魯氏菌病的重視，對高危人群加強篩查，尤其是術前，更應該引起重視，加強相關病史詢問，做到早發現、早治療，避免發生嚴重的并發癥。