末節腰椎（L5）或首節骶椎（S1）結構變異，其中一個部分或全部呈現另一個的特點，稱為腰骶移行椎（LSTV）。最早根據腰椎平片診斷，Castellvi分型應用最廣，進一步分為腰椎骶化與骶椎腰化。CT及MR出現后，又探討根據CT及MR判定LSTV。有認為腰椎矢狀面MR能判定LSTV，且能發現平片漏診的LSTV。我們卻發現MR矢狀面可能漏診腰椎平片可確診的LSTV。本文報道1例腰椎矢狀面MR漏診的CastellviⅢB型LSTV。
病例資料
患者，女性，59歲，腰痛2年，加重伴左下肢酸脹麻木2個月就診。腰椎矢狀位及軸位MR示L4～5椎間盤左旁側突出，L3～4及L4～5椎間盤T2WI低信號，L5S1椎間盤信號正常（見圖1）。給予臥床休息、脫水等保守治療無效，擬手術入院。
查體：左下肢跛行，腰肌緊張，左直腿抬高及加強試驗陽性，左L5神經根支配區痛覺過敏。腰椎DR示L5骶化（SZ），Castellvi分型ⅢB型，L5S1椎板間隙正常，側位片示L5S1椎間隙前緣骨橋形成，過伸過屈位L5S1節段無活動度（見圖2）。腰椎CT掃描＋重建示L5左側橫突同骶骨翼完全融合，右側部分區域假關節，部分區域骨性融合，符合CastellviⅢB型SZ診斷，突出間盤無鈣化（見圖3）。
行后路L4～5左側椎板間開窗，突出間盤摘除，經左側椎間單枚Cage斜行植入，椎弓根釘系統內固定，C型臂透視核實手術節段。術中發現L5S1椎板間隙及棘間韌帶存在，無活動度。術后復查影像資料示手術節段正確，減壓徹底（見圖4）。患者不適癥狀消失。
討論
LSTV的X線片分型及不足 LSTV廣泛接受1984年報道的Castellvi分型，其唯一判定依據為腰椎正位平片顯示的最下一個腰椎橫突與下方骶骨翼的關系。脊柱全長片應用后，發現完全型骶椎腰化及非矩形化SZ單純腰椎平片會漏診，前者無對應的Castellvi分型，后者理論上屬CastellviⅢB型。有指Furguson片（即頭傾30°正位片）能較標準正位片明確Castellvi分型。
Castellvi分型僅憑LSTV的橫突與骶骨翼的關系，根據其他解剖結構有無異常，同一Castellvi分型可進一步分出多種亞型。LSTV下方的間盤即移行間盤分兩種狀況：一種發育接近正常間盤，如本例，矢狀面MR難辨出異常；一種發育不全，接近融合狀態，矢狀面MR可辨出。LSTV下方的椎板間隙及關節突關節也分兩種情形：一種椎板間隙融合及關節突關節融合，似骶后孔；另一種椎板間隙及關節突關節接近正常，如本例。如認識不足，可能導致判斷失誤。
CT能否取代腰椎平片診斷LSTV CT可提供更多影像細節。但Castellvi分型依據前后位重疊圖像，早期CT僅掃描軸位，判定LSTV不如腰椎平片。新的CT設備右冠矢狀面重建功能，可助判定LSTV。我們實踐中發現，Ⅱ至Ⅳ型LSTV的橫突不僅上下寬度增大，前后徑也明顯增寬，呈隆起狀態，有助于通過CT軸位圖像判定LSTV，但難提供準確分型；該細節以往不是關注重點，易為影像科醫師及臨床醫師忽視。冠狀面重建CT可觀察LSTV橫突與骶骨翼的詳細情況，便于準確判斷LSTV分型；如移行間盤前后緣有骨橋形成，或者呈融合狀態，矢狀面CT也可發現，但矢狀面CT多不包含橫突區域，難確定LSTV分型。由于觀念差異及費用問題，許多醫療單位CT儀器即使具備重建功能，冠矢狀面重建并不作為常規，如為了觀察椎管內細節，提供軸位CT圖像不包含橫突，也難判定LSTV。
MR為何漏診平片能發現的LSTV 有報道MR矢狀位脊椎角度測量能判斷LSTV，該法并不可靠。有報道MR可作為判定LSTV的金標準，這是指冠狀MR掃描，此時LSTV橫突與骶骨翼的關系清晰顯示，故可確診。但MR掃描耗時長，腰椎MR多僅有軸位及矢狀面掃描，且矢狀面掃描，多不包含橫突區域，移行間盤前后緣的骨橋也難辨出。故會漏診移行間盤發育正常的Ⅲ型LSTV。觀察本例L5S1節段軸位MR會發現，L5橫突或骶骨翼較為膨隆，與正常不同，但如無讀片經驗，或將關注點集中在椎間盤，這一異常易被忽略。即使考慮到LSTV，也難明確分型。如含雙側橫突結構的矢狀面MR掃描及冠狀位掃描成為常規，或許能確診某些LSTV。但由于解剖標志變異，腰椎MR明確脊椎序列，會漏診依據全長影像才能發現的完全型骶椎腰化及非矩形化SZ。
本例患者明確ⅢB型LSTV的臨床意義 腰椎后路手術時，可通過提拉棘突，根據椎板間隙有無活動來判定腰椎節段。當無LSVT時，最下一個活動節段為L5S1節段。本例中，L5S1棘突間失去活動度。如果無平片檢查發現ⅢB型SZ，術中按提拉棘突定位，可能將最下方能活動的L4～5節段誤判為L5S1節段，致手術節段錯誤。術中透視的清晰度不如平片，最好結合術前平片相互印證。LSTV時解剖數據變化，內固定操作需注意。
結論
矢狀位腰椎MR可能漏診移行間盤發育正常的ⅢB型SZ。移行間盤節段的軸位腰椎MR圖像可能會發現橫突異常，提醒LSTV可能，但易被忽略，且難以判定具體分型。腰椎手術時，腰椎平片結合MR有助于避免漏診LSTV，避免手術錯誤，應結合術中透視核實手術節段，以免出錯。
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