病歷資料
37歲男性患者，因“腰痛10d重，發熱1周，下肢麻木4d，大小便失禁10h”入院。乙肝病史，既往1個月前有右足足母指感染疼痛病史（見圖1），于當地診所行中藥外敷（具體不詳），入院時膿腫破潰處愈合良好。1周前因腰痛于當地診所行“拔罐”、“椎間盤復位”治療。無牛羊接觸史。入院后查體：被動體位，體溫37．3℃。腰段有叩擊痛，腰椎活動受限，屈伸不能（疼痛所致），雙下肢腹股溝以下感覺減退，右側為重，雙側肛周及會陰區感覺喪失，右下肢髂腰肌以下肌力0級，左屈髖關節肌力4級，左伸膝肌力3級，左屈膝肌力2級，左足母背伸肌力1級，左足其余肌力0級。雙側膝踝反射未引出，雙側巴氏征陰性。查血常規：白細胞10．07×109／L，中性粒細胞比率68．8％，紅細胞沉降率60mm／h，C反應蛋白53mg／L，降鈣素原0．058ng／mL。MRI示L1～3段椎管內異常信號（見圖2～4）。以“椎管內腫物、馬尾綜合癥（急性）、腰部脊髓特指損傷”收入我院。入院后予以甘露醇脫水，甲潑尼龍抗炎以及抗生素抗感染治療。
該患者腰椎椎管受壓，有明確的神經損害體征，椎管內占位性質不能確定，故給予急診手術探查以解除神經壓迫及明確診斷。術中見L1～2椎板間隙有膿液流出，L1棘突及右側椎板炎性浸潤，咬除1、2棘突、L2椎板、L1右側椎板及L3椎板上緣，見椎管內硬膜外一長條狀膿腫，包膜厚、質韌，留取膿液做細菌培養及涂片檢菌，膿腫壁與硬膜有黏連，分離黏連，清除膿腫，于右側L1～2及雙側L2～3椎間孔清除炎性肉芽組織，見硬膜囊壓迫徹底緩解，給予雙氧水、生理鹽水反復沖洗創腔，欲彎矯形棒后原位固定，充分止血后放置引流管引流。病理檢查示（見圖5）：未找到抗酸桿菌，未找到真菌，檢出革蘭氏陽性球菌（成鏈狀分布，疑為鏈球菌），術后診斷為馬尾綜合癥、椎管內細菌性膿腫伴不全癱。該患者由于處理及時，入院第2天就給予病灶節段全椎板減壓、術后引流、抗感染，術后腰痛明顯減輕，鞍區感覺喪失范圍縮小，雙下肢感覺障礙程度減輕，右足趾足母伸肌力由0級恢復為1級，血炎性指標下降明顯，且術后幾天病情持續改善。復查MRI示腰椎管內硬膜外長條狀信號明顯縮小，腰髓受壓較術前明顯減輕（見圖6）。隨訪6個月，患者鞍區感覺仍有小范圍喪失，大小便可控制但控制不佳，雙下肢肌力恢復至3級（見圖7）。
討論
硬膜外膿腫是一種少見的中樞神經系統感染性疾病，文獻報道發病率大約為0．02％～0．03％，且多見于個案報道，一般為遠處感染病灶通過血液播散而來，致病菌常為金黃色葡萄群菌、溶血性鏈球菌。典型的臨床表現包括：脊柱疼痛、發熱及神經功能損害，其中神經功能損害是最為嚴重的并發癥，文獻報道約1／3脊柱感染患者有神經損害癥狀，且與硬膜外膿腫密切相關。由于廣譜抗生素的廣泛應用及高齡患者免疫力的下降，臨床上僅有10％～15％患者出現上述“三聯征”，因此硬膜外膿腫診斷非常困難。除詳細的采集病史及準確的相關查體外，影像學檢查和實驗室檢查在硬膜外膿腫的診斷及預后方面同樣具有重要意義。MRI相比于Ｘ線、CT對骨骼和周圍軟組織有較好的分辨率，于組織充血、水腫、滲出、壞死等炎癥反應早期即出現信號改變，是硬膜外膿腫早期診斷的金標準。硬膜外膿腫T1多為等或低信號，T2為等或高信號，增強掃描呈明顯環狀強化，局部硬脊膜明顯增厚、強化，并且臨床有明顯感染征象，如紅腫熱痛。MRI上最易與膿腫相互混淆的是椎管內血腫和脊柱結核。急性血腫在T1加權像呈等或高信號，在T2像上呈低信號；亞急性血腫和慢性血腫特征為T1和T2像上均為高信號，邊界清楚，呈半月形凸相椎管內壓迫脊髓，也可借助CT平掃相鑒別。而脊柱結核常進展緩慢，有椎體、椎間盤破壞嚴重，多見椎旁冷膿腫和流注膿腫，相當一部分脊柱感染被誤診為脊柱結核，可能是由于結核病理確診率低，抗酸染色陽性率低所造成的。病原菌鑒定是硬膜外膿腫確診的金標準，也是指導抗生素應用的重要依據。其中血培養非常重要，但由于早期抗生素的應用，其陽性率較低，故臨床應用價值不高。本例患者由于出現馬尾綜合癥，急診術中取活檢，檢出溶血性鏈球菌，對術后抗生素的應用指導起了重要作用。而對于結核分歧桿菌及非結核桿菌的檢測，世界衛生組織則推薦使用結核分岐桿菌／利福平耐藥實時熒光定量核算擴增檢測技術，分析其有較高的敏感性及特異性，且可檢測結核桿菌對利福平耐藥性，避免了診斷延誤。
我們分析該患者硬膜外膿腫的發生有兩種可能，一是右足足母指紅腫可能是原發性細菌感染灶，而后處理不當致細菌入血上行于椎管后緣軟組織，細菌栓子經血液進入硬膜囊，由于硬膜囊外是疏松的結締組織和靜脈叢，加之患者近期勞累且有乙肝病史，自身免疫力降低，細菌在此處形成蜂窩織炎。二是由于腰椎后方軟組織損傷導致的感染局部擴散，推測這種機制的可能性較大，該患者MRIT2壓脂像示腰背部局部軟組織高信號，疑似感染，且高信號區域與矢狀位椎管內占位大致一致，結合患者近期有腰背部局部物理治療史，可能導致軟組織挫傷并感染，外界細菌可植入軟組織形成膿腫并繼續穿透束脊肌，經椎間孔或椎板間進入椎管內形成膿腫。
對于像該例患者早期就有劇烈的局部疼痛及發熱的患者，早期及時的診斷和干預將有效避免組織結構的破壞及神經損害的加重。CT引導下的微創膿腫引流手術或內鏡下的病灶清除、間盤切除均可以選擇。尤其是內鏡技術，既可以行椎間盤切除又可以引流，療效明顯優于CT引導下膿腫引流術，但是二者因手術視野有限均難以清除感染的骨性病灶，因此開放手術在治療中仍處于主導地位。硬膜外膿腫一旦出現神經癥狀時應盡早在脊髓發生不可逆損害前行椎板減壓，病灶清除，根據術中所取標本藥敏試驗的結果選取合適抗生素（病原不明時選用廣譜抗生素），術后還應復查血炎性指標（紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原等）和MRI檢測感染和膿腫的轉歸。