臨床資料

患者男，34歲，主因嚴重交通事故致傷于2015年3月7日就診于新疆和田地區人民醫院。受傷至就診時間間隔0．5h。就診時左下肢腫脹、畸形，大腿遠端前側開放性傷口，污染，活動受限，患肢末梢血液循環可。急診行傷口包扎、加壓止血等對癥處理后完善影像學檢查及相關術前檢查。診斷:1．股骨遠端骨折(左，開放性，粉碎性，骨缺損);2．脛腓骨骨折(左)。游離骨折塊缺失。骨折分型:股骨GustiloⅢB型、AO33-B3型骨折(圖1);脛腓骨AO42-B1型骨折(圖2)。經輸液擴充血容量穩定患者生命體征后，急診行脊椎麻醉下股骨遠端開放骨折清創手術:以肥皂水和過氧化氫刷洗傷肢3次，以碘伏和大量(＞9000ml)生理鹽水交替沖洗傷口，清除異物和壞死組織;更換手套和器械探查血管和神經，結合術前體格檢查確認無血管和神經損傷后一期關閉傷口。圍手術期完善各項實驗室檢查及影像學檢查，應用二代頭孢類抗生素進行抗感染治療，皮下注射低分子肝素預防血栓形成。傷口I期(甲級)愈合。血常規、C反應蛋白、血紅細胞沉降率等指標均符合手術要求。傷后15d行二期骨折內固定手術:全身麻醉起效后患者取平臥位，常規消毒術區，采用左小腿前外側入路，顯露脛骨骨折斷端，清除斷端血凝塊和機化組織，復位骨折斷端后以持骨器固定，再以鎖定加壓鋼板固定;透視見骨折斷端復位及內固定滿意，沖洗，縫合傷口。

采用股骨遠端外側入路并向髕骨外側緣延長入路，顯露骨折斷端及關節腔，首先復位股骨遠端關節面并以克氏針臨時固定，以半螺紋松質骨拉力螺釘固定，暴露股骨遠端骨缺損部位，縱向牽引股骨，以撐開器輔助臨時固定，恢復股骨遠端長度與力線;計算缺損骨量。取同側小腿腓骨骨折部位經腓骨長短肌外側間隙入路，以腓骨骨折端為遠端取腓骨約12cm，并于雙側全板髂骨各取骨3cm×6cm。沖洗股骨遠端傷口后予以整段腓骨條植骨，近端插入股骨髓腔，遠端插入股骨髁中心，髂骨骨塊經剪裁植于腓骨周圍，行內外側雙鎖定鋼板聯合固定。術中透視見骨折對位和對線滿意，沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合，包扎傷口。手術時間約3．5h，失血約1500ml。術后處理:抬高患肢;輸異體血1200ml以糾正貧血;常規應用抗生素預防感染，應用低分子肝素預防血栓形成;術后48h拔除引流管。第3天行股四頭肌等長舒縮功能鍛煉，患肢腫脹消退后予以患肢膝關節漸行肢體關節持續被動功能鍛煉，從約15°開始，依患者耐受程度逐漸增加活動度，每次增加約10°，至90°止，2周為1個療程。術后16d拆線并復查X線(圖3)，4周后囑患者扶雙拐患肢輕負重(＜20kg)行走，6個月后可棄拐活動。治療結果:傷口I期(甲級)愈合，未發生感染。術后15個月復查X線見股骨遠端有明顯增生性骨痂形成，腓骨供區形成長約12cm骨痂連接(圖4)。術后24個月體格檢查見骨折部位無壓痛，患肢無縱向叩擊痛;患者無保護性負重狀態下行走時間＞3min，行走步數≥30步。股骨與脛骨骨折均達到臨床愈合標準。左膝關節自主活動范圍0°～70°，被動活動范圍0°～90°。臨床療效滿意(圖5)。患者滿意度良好。

討論

股骨遠端骨折多由高處墜落傷、嚴重交通事故等高能量損傷造成。損傷能量較大可能導致開放骨折，甚至使股骨骨折塊離體造成股骨遠端大段骨缺損。股骨遠端骨折伴骨缺損臨床治療難度大，患者恢復慢，易出現感染、骨折不愈合和患肢短縮畸形等不良后果，甚至導致患者終身殘障。傳統的自體骨植骨結合堅強內固定是臨床治療該類疾病的常用方法。髂骨、肋骨和腓骨是自體骨的常見來源，可提供一定量的骨細胞，并具有骨誘導和骨傳導作用，效果可靠。但是自體骨來源有限，同時對供骨區造成新的損傷。骨運輸技術也是長節段骨缺損的治療方法之一，但存在治療周期長和護理費用高等缺點。有學者認為離體骨回植是急性外傷性骨缺損的最佳選擇。離體骨為自體骨，不涉及排異反應，如離體時間較短，經正確處理后可以有效預防感染，植入后即便不能一期愈合，也可提供一定量的骨細胞，起到骨誘導和骨傳導作用。本例患者離體骨丟失，使治療遇到了挑戰。出于對多方面因素的考慮，術者選擇了自體骨移植方法，采用同側患肢腓骨骨折部位為骨段植骨，避免了健側下肢發生新的骨缺損。

腓骨條移植于股骨大段骨缺損部位并插入髓腔中心，既利于支撐又利于軸向負荷的傳導，形成穩定的固定系統，有助于患肢股骨應力力線和活動軸線的恢復，極大地加強了骨折和骨缺損部位的穩定性且提高了后期患肢負重能力;植骨條骨膜被完好保留，在一定程度上保留了原有的血液供應，保持了一定的成骨能力。術后15個月復查X線可見移植腓骨段直徑存在約2mm增粗，間接證實了上述結果。同時這一治療措施有效避免了異體骨移植術后較常發生的排異反應。對股骨遠端嚴重骨折伴有骨缺損患者，尤其是缺損骨段長度＞6cm時，臨床治療難度較大。以單純外側鋼板固定結合植骨較難實現骨缺損段足夠的穩定性。雙鋼板技術對于股骨遠端粉碎性骨折伴或不伴骨不連的患者可以顯著增強固定的穩定性，對于這一點學者們已經達成廣泛共識［7-10］。對本例患者亦采用該項技術固定骨折，但患者合并同側脛腓骨骨折，治療難度更大，也對術后護理和康復提出了較高的要求。

本例患者治療效果滿意，患肢穩定性和負重能力較好，使患者日后有較好的生活質量。希望以本例病例報道為股骨遠端骨折伴大段骨缺損同時合并脛腓骨骨折患者的臨床治療提供借鑒。