［摘要］
外科手術,特別是出血量較大的急診手術、術中出血較多的心內直視手術、以及顱腦外科手術等用血量大，一直是醫療中棘手的問題,而隨著人們對所帶來并發癥的重視,
以及近年來血源不足及合理輸血、保護等，使得自體輸血成為主流。本文就自體輸血在臨床應用,特別是大出血性手術中的應用價值作一綜述。
［關鍵詞］ 自體輸血；手術；大出血
自體輸血作為一種輸血方式已經有近200年的歷史，但真正受到重視并作為臨床常規治療技術是在20世紀80年代，是隨著艾滋病的出現才逐漸成為現實的。促進自體輸血使用的原因是異體輸血可能帶來手術后感染的增加和多器官功能衰竭，以及相對于用血量的增加，合格、自愿和健康的獻血者日漸減少［1］。自體輸血技術在國內手術中應用也逐漸增多,并被普遍關注和接受。
1 自體輸血的意義及應用概況
自體輸血由于安全、可靠，已上升到重要的位置。在歐美、日本等發達國家擇期手術中使用非常廣泛,澳大利亞擇期手術的患者約60％輸的是自體血，日本自己備血2～3個單位的病例已達80％～90％［2］。我國1998年實施的《獻血法》第十五條規定“國家提倡并指導擇期手術的患者自身輸血……”，稀有血型患者擇期手術,自身輸血幾乎是備血唯一方式。
隨著現代醫學的發展,臨床上越來越重視安全有效的輸血方式,而自體輸血比異體輸血有明顯的優越性。具體表現在:①自體輸血設備簡單,為無供血條件的地區開展外科手術創造了條件；②可以避免輸血的疾病傳播,如:病毒性肝炎(乙型、丙型、丁型)、艾滋病、巨細胞病毒等；③可以避免輸異體血導致的功能降低,避免異體紅細胞、白細胞、血小板及蛋白抗原產生的同種免疫反應,避免異體輸血免疫作用所致的溶血、過敏反應及移植物抗宿主病，避免異體輸血的交叉事故;④多次采集自體血,可刺激患者骨髓造血細胞再生,使患者采血后造血速度更快,對患者術后愈合有利;⑤節約血資源，緩解血液的供需矛盾和稀有血型患者的輸血困難；⑥降低輸血的費用，減輕患者的醫療負擔。
2 自體輸血的應用形式
自體輸血有3種主要的應用形式：儲存式自體輸血（predeposit
autologous transfusion,PAT）或預存式自體輸血、回收式自體輸血（salvaged blood
autotransfusion,SAT）、稀釋式自體輸血（hemodilutional autotransfusion with
stort-term storage,HAT）。
2.1 儲存式自體輸血（PAT）
2.1.1 儲存式自體輸血的應用范圍 適應癥：年齡13～65歲，心、肺、肝、腎、腦功能基本正常;男性血紅蛋白(Hb)>120
g/L,女性Hb>110 g/L, 紅細胞壓積(Hct)>0.34;孕婦Hb>110
g/L,無任何并發癥,無嚴重的血液動力問題和嚴重獻血反應史［1］，特殊患者視具體情況而定。采血量要少于體內總血量的12%,1次最多采400
ml,體重低于50 kg者則以每少0.5 kg少采4 ml計算。2次采血間隔>3 d,一般情況下,應在采血后1周進行手術,術前3
d停止采血［3］。儲存式自體輸血禁忌癥為:有嚴重心臟病，心、肝、腎功能不全，嚴重高血壓，貧血，阻塞性肺病，發熱，菌血癥，患者體質較差，患免疫性疾病，有活動性感染，凝血因子缺乏，患惡性腫瘤等［4］。
2.1.2 儲存式自體輸血的方法
①“蛙跳”式采血儲存較大量的自身血液，適用于預計術中出血量較大的患者。備血量根據具體病情和采用的紅細胞保存時間進行調整。每次采血、備血均一次完成，首次采集400
ml,3 d后將第1次所采血回輸的同時加量采血,如回輸400 ml,同時采出600 ml；3 d后,將第2次采的600
ml血回輸的同時再多采300～400 ml (約1 000
ml)。這樣既保證了患者的安全,又能采集較多且新鮮的全血。將采集的血液置血袋中,于4℃儲血冰箱內保存,待術中或術后將血液回輸給患者。此法儲存自身全血最大量可達到2
000 ml ［5］
，大大緩解了心臟外科手術的用血量［6］，同時被廣泛應用于骨科手術［4，7］及成功應用在Rh陰性婦女分娩術中［8］。②直接采血儲存少量自身血液，適用于預計出血量和需要備血量較小的患者。
| 2.1.3
儲存式自體輸血的注意事項
進行自體備血的患者，應加強檢測外周血象及監測病情變化，確定是否適合繼續采血和備血。采血后應適當加強休息，調配，注意補充鐵、蛋白質等造血需要的物質，必要時注射紅細胞生成素（EPO）刺激骨髓造血。采血過程中應按采血量的3倍給予晶膠體(晶膠體液體量比例為2∶1),以減少低血容量反應。1次采血不超過400
ml,2次采血間隔不少于3 d［9］, 在術前3
d用CPDA保存液血袋儲存備血。自體血回輸前可用UVB-F型光量子血液治療儀充氧并用紫外線照射,光照充氧8～10 min 后,繼續充氧3 min
,立即回輸。這樣既提高紅細胞載氧能力,增加細胞氧分壓及氧飽和度，也增強了白細胞的吞噬活性,有明顯的殺滅細菌和病毒的作用，促進傷口愈合［4］。 2.2 回收式自體輸血（SAT） 2.2.1 回收式自體輸血的應用范圍 ①某些突然大出血情況，如宮外孕、脾破裂腹腔內出血；②整形外科、心外科、婦產科等無菌術野內術中較大量出血；③患者流失的血液中紅細胞基本正常，無嚴重破壞，無污染，回收后可重新利用。感染和惡性腫瘤屬于自體血回輸的禁忌癥。 2.2.2 回收式自體輸血的方法 臨床較多應用血液回收機，通過負壓吸引,把術中患者腹腔內的血液吸入到貯血器內。在吸血的同時,通過連接在吸血管道上的抗凝藥注入管,將抗凝藥滴入吸血管道內使其與回收血液混合(抗凝藥為肝素液,即生理鹽水500 ml加肝素2×104 U,其滴入的體積與吸入血液的體積之比為1∶8)。血液在貯血器內經多層過濾,然后進入血液回收罐,經分離、清洗、凈化處理后獲得的濃縮紅細胞保留在血液回收袋內,及時回輸給患者。經處理后的細胞碎片、游離血紅蛋白及抗凝劑等則被分流到廢液袋內棄去［10］，可術中或術后輸注。國內也較多采用自制血液回收裝置進行血液回輸［11］，對無血液回收機等條件差的單位或偏遠地區有較高應用價值，且術前術后血液指征無特異性差異［11］。[NextPage] 2.2.3 回收式自體輸血的注意事項 ①在自體血回輸過程中，醫護人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格把關。②在醫生未辨明出血原因及有無感染之前，切不可貿然回輸。如果血液有性狀改變，血凝塊超過400 ml，患者發燒38℃以上，不可再回輸。③吸引器負壓應適當，不超過13.3 kPa，以防溶血。回輸時注意去泡和濾過，嚴防微血栓對肺功能的影響。④當輸血量達500 ml以上或輸血速度過快時，抗體來不及氧化枸櫞酸鈉，可能會引起血鈣下降，導致心功能不全，血壓驟降，應預防性地靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 ml，避免枸櫞酸鈉中毒［12］。⑤由于回輸血液中去除了血小板和凝血因子,并混入少量肝素,回收血量較大(>3 000 ml)時,術中用激活凝血試驗(ACT)監測凝血功能,若ACT明顯延長,可給予小劑量魚精蛋白(5～10 mg)拮抗,補充凝血因子防止出血［13］。 2.3 稀釋式自體輸血（HAT） 2.3.1 稀釋式自體輸血的應用范圍 適用范圍廣，特別是對需要深低溫麻醉、體外循環條件下實施心內手術的患者更有價值。 2.3.2 稀釋式自體輸血的方法 在手術前為患者采血并暫時將血液儲存起來,用晶體液或膠體液補充循環血容量,手術過程中利用稀釋血液維持循環，最大限度地降低濃度而減少丟失的紅細胞數,從而減少失血,然后有計劃地將采集的血液回輸［14］。 2.3.3 稀釋式自體輸血的注意事項 ①行血液稀釋者選擇合適的靜脈通道，方便術中用藥管理,方便抽血,保證術中血壓波動時可快速輸液輸血。②行血液稀釋自體輸血者要嚴格掌握指征，要求Hb>110 g/L, Hct>35%,血小板>100×109/L,凝血酶原時間正常,心功能Ⅲ級以下,無明顯肝腎功能損害。稀釋液常用生理鹽水、葡萄糖、平衡液等晶體液和低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿膠體液［15］。如用林格氏液和羥乙基淀粉代血漿,按2∶1比例輸用。③要根據臨床監控和生命指征，把握好血液回輸的時機。④提前30～50 min進入手術室做準備［16］。 總之，自體輸血有諸多優點，也有其可能存在的缺點，如JURKORICH［17］提出的自體輸血分析、德國學者ROSOLSKI［18］對自體輸血回收血液的分析，在臨床應用上并不能也不可能完全代替異體輸血。二者各有優缺點和適應癥，具體應用時應根據實際的臨床情況來決定。在短時間內無法找到更好的輸血替代方式的情況下，大力提倡自體輸血十分必要。今后也要加大自體輸血配套裝置的完善，研究污染血液特別是嚴重污染血液的消毒方法，系統研究自體輸血的適應癥及對機體影響的機理研究。 |
