三、《自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應用專家建議》十三條
本《建議》可為廣大臨床醫生和檢驗醫師在日常診療實踐中擬定檢測項目及檢測流程時提供參考。自身抗體檢測的合理應用有賴于檢驗醫生和臨床醫生的共同合作。
1、《建議》十三條
2《建議》解讀
（1）對臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者建議進行自身抗體的檢測。疾病分類或診斷標準中列出的自身抗體應在檢測之列。需要結合患者病史、癥狀、體征及自身抗體水平等對自身免疫性疾病進行診斷及鑒別診斷。
由于自身抗體在自身免疫性疾病的診斷及病情評估中有重要意義，因此建議在臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者中進行檢測，并且在患者治療過程中，也建議選擇性復查自身抗體，用于評估療效及指導下一步治療。
非自身免疫性疾病患者或少數健康人群在沒有自身免疫性疾病臨床特征時也可以出現低滴度的自身抗體。因此，這些自身抗體的陽性結果不一定與自身免疫性疾病相關。實驗室檢測應以臨床表現為依據，對沒有特異性自身免疫性疾病臨床表現的個體不建議進行自身抗體的篩查。生理性自身抗體和自身抗體在疾病前期出現的現象常干擾臨床醫生對自身抗體臨床意義的正確解讀。
部分疾病在分類或診斷標準中包括的自身抗體對診斷有重要意義，如SLE診斷標準中包括的ANA、抗雙鏈DNA抗體，SS診斷標準中的ANA、抗SSA、抗SSB抗體，MCTD診斷標準中的抗U1RNP抗體，APS診斷標準中的CL、B2-GP1、LA等。因此，在進行診斷及鑒別診斷時，應對相應的這些自身抗體進行檢測。由于不同的自身抗體在不同疾病中的敏感性及特異性有所不同，臨床醫生應在充分了解各種自身抗體臨床參考意義的前提下，根據疑診疾病類型進行選擇，并將結果與患者臨床特點、其它檢查結果相結合，作出合理解釋。
（2）自身抗體的檢測建議選用國際推薦（或公認）的檢測方法。
自身抗體檢測方法的選擇取決于實驗室的具體條件、試劑的價格、出報告時間以及操作者的經驗等。自身抗體常用的檢測方法包括間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯免疫吸附法、免疫散射比濁法、化學發光免疫測定法、免疫膠體金法、乳膠凝集法、放射免疫法、免疫斑點法等。目前，國內采用的定性檢測方法較多，而國外更多采用定量檢測方法。
檢測方法的敏感度和特異性相互依存的關系，決定了檢測的效能和檢測結果的可靠性。當敏感度增大時，特異性相應降低，反之亦然。在實際工作中，應該根據設定的臨界值（cut-off）和檢測方法本身固有的特性，合理選擇合適的檢測方法。如果作為一種篩查試驗，敏感度高的檢測方法應作為首選，并對假陽性的情況加以甄別；在確認試驗中，應該選取特異性高的檢測方法。當同一種抗體用不同方法檢測的結果不同時，應通過更特異的檢測方法進行確定。
（3）自身抗體的檢測結果建議以定量或半定量方式表達。
自身抗體檢測結果應盡可能以定量方式表達，如無法進行定量檢測，建議選用半定量方式，對臨床有更好的參考意義。通常定量檢測結果越高，臨床意義越大，診斷的特異性程度越高。部分自身抗體超過正常值上限三倍以上可視為高滴度陽性。定量或半定量顯示結果還有利于疾病前后或治療前后進行比較，對疾病的監測或療效的評估有重要價值。
（4）當自身抗體檢驗結果與臨床情況不符時，建議結合患者性別、年齡、病史及其它實驗室指標等特點，對檢驗結果作出適當解釋及下一步建議。
對臨床高度疑似自身免疫性疾病的患者，如果某一種方法檢測自身抗體結果為陰性或弱陽性，或當陽性的檢測結果與臨床特點不符時，建議使用另一種檢測方法對結果加以確認。
若偶然發現某種抗體存在，而無臨床表現，應評估該抗體對該個體預后的影響，并結合患者年齡、性別、臨床其它相關疾病及其它實驗室指標綜合評價。由于自身抗體可出現在臨床表現之前，因此必要時可進行定期復診及實驗室指標監測。不可忽視很多自身抗體可早于臨床表現前多年出現，并具有一定的預測價值，如抗CCP抗體、AMA-M2等。
臨床醫師和檢驗科醫師應在必要時針對患者的臨床及實驗室結果特點進行溝通，共同商議決定下一步檢測項目或給予患者何種建議。
（5）診斷系統性自身免疫性疾病時，ANA應作為初篩項目之一。當IIF-ANA陽性時，需要對ANA特異性自身抗體進行進一步檢測。
ANA對自身免疫性風濕性疾病有很高的診斷敏感性，所以被認為是此類疾病的首選篩查項目[18]。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的實驗室共同特征之一，同時也是MCTD診斷的必需條件之一。因此，在疑診或需要除外此類疾病時，建議進行ANA的檢測。但由于ANA滴度值與病情嚴重性沒有必然聯系，因此，不推薦使用ANA滴度值的變化來反映風濕性疾病的活動性和療效反應性。
ANA檢測覆蓋的自身抗體范圍十分廣泛，常見的自身抗體包括但不限于，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗Ro（SS-A）抗體、抗La（SS-B）抗體、抗U1-RNP抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗CENP抗體、抗核小體抗體、抗著絲點抗體等。當ANA結果陽性時，需要對ANA特異性自身抗體進行進一步檢測，為確診是何種自身免疫性疾病提供依據。
系統性自身免疫性疾病患者，以IIF法檢測ANA結果如為陰性，可能原因有：第一，ANA相關抗體的缺失；第二，存在的是針對高度可溶性抗原的自身抗體，如抗Ro（SSA）抗體；第三，抗體針對的是含量極少的胞漿靶抗原，如Jo-1、Ro（SSA）等。因此，當患者臨床表現高度懷疑罹患某種風濕性疾病（尤其是干燥綜合征和皮肌炎/多發性肌炎）的患者，即使IIF-ANA陰性，也應該考慮進行ANA特異性自身抗體的檢測。由于檢測方法敏感性差異及靶抗原特點，IIF檢測ANA陰性而特異性抗體陽性現象的發生率在臨床上約為5%-10%。
（6）ANA檢測建議以HEp-2細胞為底物的IIF法為首選。IIF-ANA檢測報告中建議注明檢測方法、特異性熒光核型和抗體滴度值，同時指出正常參考區間和臨界值。
ANA檢測方法中，間接免疫熒光法操作簡單，敏感度高，費用低廉，是目前國際上廣泛推薦使用的方法[19]。
IIF-ANA在HEp-2細胞上的典型熒光模式有以下幾類，每類中又包括可以辨識的幾種熒光模式。1.細胞核型：核均質、核顆粒、核仁、著絲粒、核點、核膜、彌散細顆粒、增殖性細胞核抗原等；2. 胞漿型：胞漿顆粒、線粒體、核糖體、高爾基體、溶酶體、細胞骨架等；3. 有絲分裂型：紡錘體、中心體、細胞核基質蛋白、中間體等。ANA核型結果對下一步特異性抗體的檢測有一定的指導意義。
ANA檢測結果推薦以滴度值表示，即陽性血清恰好呈陽性反應的最大稀釋倍數的倒數。目前主要有兩種稀釋體系，一種是1:40、1:80、1:160、1:320……；另一種是1:100、1:320、1:1000、1:3200……。當ANA為弱陽性結果，可見于正常人群（包括孕婦、老年人等）或感染性疾病、肝臟疾病、腫瘤性疾病等多種非自身免疫性疾病患者。當ANA結果為陰性或弱陽性時，應根據臨床情況作出判斷是否需要進一步對特異性抗體進行檢測或密切監測。ANA滴度越高，與自身免疫性疾病的相關性越大。檢驗報告單上除檢驗結果外，還應注明參考值、檢測方法。
每個臨床實驗室都需要通過臨床試驗來確定適用于本實驗室的ANA正常參考值范圍和臨界值。ANA滴度值本身是一種不嚴格的定量，與疾病活動度的相關性很低，因此沒有必要對ANA作連續的跟蹤檢測。
（7）抗dsDNA抗體檢測建議以短膜蟲IIF或放射性免疫法（Farr assay）或ELISA方法檢測。結合臨床需要，可進行兩種方法平行檢測。
抗dsDNA抗體檢測的常用方法是IIF法或放射性免疫法或ELISA方法。其中放射性免疫法（Farr法）檢測高親和力抗dsDNA抗體，在診斷SLE方面特異性高，但出于環境保護方面的考慮，這種方法的使用受到很大限制。IIF法簡單實用，是目前廣泛使用的用于檢測高親和力和中等親和力dsDNA抗體的方法，但是不能提供抗體準確的定量信息。ELISA的檢測敏感度高于Farr法和IIF，也能夠定量檢測抗體，但有可能檢測到沒有臨床意義的低親和力抗體。有條件時，實驗室可以用兩種方法對抗dsDNA抗體進行檢測，以相互印證。
（8）抗dsDNA抗體作為SLE疾病活動性的監測指標之一，應定期進行檢測。
由于抗dsDNA抗體水平與SLE疾病活動度，尤其是狼瘡性腎炎密切相關，且抗體水平的升高可以出現在疾病復發之前，因此定量監測抗dsDNA抗體有助于SLE患者的臨床病情評估。對于處于疾病活動期的患者，以每隔6-12周檢測一次抗dsDNA抗體為宜，而對于病情較為穩定的患者，每隔6-12個月檢測一次即可[20]。Farr法和ELISA都可以對抗體水平給出準確的定量結果，但兩者相比，ELISA更為經濟。