血尿定位的實驗室診斷

李克成 潘旭萍 姜領（山東榮成市人民醫院 264300）

血尿是臨床常見的癥狀，是提示泌尿系統有嚴重疾病的重要信息。正常尿液 中紅細胞很少，一般不超過 3/HPF。顯微鏡下紅細胞>3/HPF，稱鏡下血尿；肉眼見到不同程度紅色混濁如洗肉水樣或有血凝塊，稱肉眼血尿[1]。國外統計，普通 人群中血尿發病率為 1%， 女性較多， 其中腎臟疾病占 60%， 尿路感染病變占 22%， 惡性腫瘤占 13%，其他疾病占 5%。 尿液中紅細胞受滲透壓、pH、以及泌尿系統部位不同等因素影響形態有很大 的變化。根據尿液中紅細胞形態的改變又將血尿分為非腎小球源性血尿，即均一 性血尿；腎小球源性血尿，即多形性血尿；混合性血尿三種。尿沉渣鏡檢時不但要注意紅細胞的數量， 還必須注意紅細胞質的改變即紅細胞的大小、 形態的變化。 尿中紅細胞的數量反映損傷的程度，而紅細胞的形態反映損傷的部位，因此檢測紅細胞形態改變可以作為血尿定位診斷及鑒別診斷的重要方法之一。 本文就目前國內實驗室應用的診斷標準和方法做如下總結：

1．尿液中紅細胞的形態

1．1 正常紅細胞形態

（1）新鮮紅細胞：呈均勻，中心淡黃色的雙凹圓盤狀結構，有折光性；

（2）皺縮形紅細胞：見于高滲性尿液中，體積變小，似鋸齒形、棘形或桑葚形。 如有高滲棘形紅細胞，可將尿用蒸餾水稀釋 1-2 倍，靜置 10 分鐘后觀察，如細 胞形態恢復正常，說明該皺縮形紅細胞由于尿液本身滲透壓增高所致，否則即為 病態棘形紅細胞。

（3）影形紅細胞：見于低滲尿液中，紅細胞脹大，使血紅蛋白溢出，僅留下細 胞膜。

1.2 異常紅細胞形態：有多種類型，參看各類文獻大致分為以下四類[2]：

1.2.1 大小變化：患者本身血液中 RBC 平均體積（直徑）的大小直接決定著尿液 中 RBC 形態的大小，紅細胞呈典型的大小不一。大紅細胞直徑≥8μm，小紅細胞 直徑≤7μm，形態均與正常紅細胞無顯著差異。

1.2.2 外形輪廓改變：

（1） 棘形： 細胞質由內向外側伸出一個或多個芽孢樣突起， 也稱芽孢狀紅細胞；

（2）鋸齒形（車輪狀） ： RBC 表面出現大小高低基本一致的突起，均勻分布；

（3）皺縮形（桑葚狀、星芒狀） ：紅細胞因脫水而成顏色較深 的皺縮球體，直徑變小，厚度增加，高滲尿液中常見。

1.2.3 血紅蛋白含量變化：患者血液紅細胞內血紅蛋白的含量與尿液中紅細胞內 血紅蛋白的含量有一定關系， 但疾病狀態下尿液中紅細胞內血紅蛋白含量的改變 更具有臨床意義。

（1）環形紅細胞（面包圈樣） ：因細胞內血紅蛋白丟失或胞漿 凝聚，形成面包圈樣空心圓環；

（2）古幣樣紅細胞：因血紅蛋白丟失形成四方形 或三角形中空狀態， 形似古錢幣；

（3） 顆粒樣紅細胞： 胞質有顆粒狀的間斷沉積， 血紅蛋白丟失；

（4） ：影紅細胞：紅細胞膜極薄，血紅蛋白流失，紅細胞成淡影 狀態，即將破壞消失，在低滲尿液中常見。

1.2.4 破碎狀態：自然破碎或機械性破碎后可形成各種形狀的紅細胞碎片，主要 有一下幾種類型：

（1）新月形紅細胞：形如半月形或半圓形；

（2）三角形紅細胞： 形似各種大小不等的紅細胞；

（3）星形紅細胞：多邊多角小星形；

（4）其他不規 則形紅細胞碎片。

2.診斷標準[2] 2.1 形態學標準

2.1.1 均一性紅細胞：紅細胞大小及形態多正常，紅細胞形態不超過 2 種，該種 紅細胞占 80%以上， 可有少數多形性紅細胞，但所占比例<20%， 提示非腎性血尿。

非腎性血尿主要見于腎小球以下部位和泌尿道毛細血管破裂的出血，如泌 尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、泌尿系外傷出血等。紅細胞未受腎小球基 底膜擠壓，因而其形態正常。來自腎小管的紅細胞雖可受 pH 及滲透壓變化的作 用，但因時間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿。

2.1.2 多形性紅細胞：大小不一，形態不規則，畸形比例>80%，尿中紅細胞形態 超過 2 種，紅細胞＞8000 個/ml，提示腎小球源性血尿。

紅細胞體積可相差 3-4 倍，可見大紅細胞、小紅細胞、棘形紅細胞、皺縮紅細胞、面包形紅細胞、新月 形紅細胞、顆粒形紅細胞等，其血紅蛋白含量不一。僅有一種不能直接診斷，同 時結合尿蛋白、尿管型以及尿液沉渣中增多的細胞碎片等結果，綜合診斷價值會 更大。臨床見于急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合 癥。

2.1.3 混合性紅細胞：以上兩種細胞形態混合存在，其中一種>20%或另一種＜80%，即診斷多形性紅細胞為主或均一性為主的混合性血尿。

混合性血尿提示出血不是來源于一個部位，有腎小球性，也可能伴有非腎小 球性的下尿道出血。

混合性血尿有二種情況：一種以多形性紅細胞為主，伴均一 性紅細胞的混合性血尿，提示以腎小球病變為主伴有不同程度非腎小球病變；如 以均一性細胞為主，伴不同程度多形性混合血尿，提示非腎小球疾病為主，伴有 不同程度的腎小球疾病。

2．2 儀器法區分的標準(UF1000)

2.2.1 均一性紅細胞： 儀器將 70%紅細胞前向散射光（RBC-P70 Fsc）>100ch 且紅細胞前向散射光 分布寬度（RBC-Fsc-DW）<50ch 稱為均一性紅細胞（isomorphic RBC） 。

2.2.2 非均一性紅細胞（dysomorphic RBC） ： （1）RBC-P70 Fsc<70ch，RBC-Fsc-DW 可以>50ch,也可以<50ch； （2）RBC-P70 Fsc<70ch RBC-Fsc-DW<50ch，小細胞均一性腎性血尿。

2.2.3 混合性紅細胞（mixed RBC） ： （1）RBC-P70Fsc>100ch 且 RBC-Fsc-DW>50ch； （2）RBC-P70Fsc 70-100ch 之間 RBC-Fsc-DW 可大于 50ch 也可小于 50ch。

3． 腎小球源性多形性紅細胞形成機制 血尿產生的機制至目前為止有三種解釋，一是所謂的腎小球機械擠壓學說。 即當血液流經腎小球毛細血管袢時， 由于血液壓力作用使紅細胞從血管壁擠壓入 球囊腔形成多形；二認為腎小管內環境對紅細胞胞內 pH 值及膜成分的影響導致 紅細胞發生多形性改變；但這兩種觀點未通過系統實驗驗證。第三種解釋為南京軍區南京總醫院腎病研究所黎磊石教授等經實驗證實腎小管髓袢滲透壓梯度作 用學說[3]：紅細胞在一系列滲透壓變化的影響下，形態發生了明顯的變化，由均 一型變為多形型。其中的關鍵是最低滲透壓必須達到 100mOsm/Kg?H2O 左右，此 時發生紅細胞的破裂、皺縮，隨后當滲透壓提高為等滲和高滲時，紅細胞呈現典 型的多形型特征， 并且這種改變是不可逆的。 在腎小管功能受損或速尿劑使用時， 水的轉移發生障礙， 導致髓袢上至厚壁段滲透壓維持在較高的水平 （>100mOsm/Kg ?H2O） ，紅細胞流經此處時，本應發生的變形過程將不再出現，所以不會有多形 型紅細胞尿。

4． 血尿來源定位及腎性血尿鑒別診斷的檢測方法[2]

4.1 腎穿刺活檢：臨床上一般以腎穿刺活檢作為金標準進行確診，但這是一種侵 入性檢查方法，有一定危險性。 應用非侵入性的、對新鮮尿液中紅細胞形態進行觀察和分析，是鑒別腎性和 非腎性血尿十分有效的輔助方法。非染色尿沉渣鏡檢方法一般用做初篩，發現大 量紅細胞后采用以下介紹的方法定位血尿的來源。

4.2 形態學方法

4.2.1 2%曙紅生理鹽水沉渣檢查：是常用方法之一 ，它具有等滲、雜質少、細 胞著色力強、結構清晰。顏色鮮明、背景清楚等優點，它將紅細胞、有活性白細 胞染成粉紅色，死亡白細胞染深紅色，管型染深粉紅色，背景染淡粉紅色。[4]

4.2.2 棘形紅細胞百分率法： 即紅細胞具有 1 個或者多個胞質突起的炸面圈樣形 態，是腎小球性血尿的特征性典型表現。目前比較公認的鑒別標準是棘形紅細胞 ≥5%作為評價腎性血尿的依據；其靈敏度和特異性均為 100%。

4.2.3 畸形紅細胞百分比：畸形紅細胞一般認為包括有棘形紅細胞、小紅細胞、 球形紅細胞、戒指樣、面包圈樣、影形紅細胞、靶形紅細胞、顆粒形、古錢幣形、 花環狀及破碎紅細胞等。畸形紅細胞＞70-80%為腎性血尿，在 20-70%為混合性 血尿，＜20%為非腎性血尿。靈敏度和特異性均為 90%以上，如用相差顯微鏡靈 敏度和特異性會更高。

4.3 儀器檢測方法 使用血細胞分析儀測定尿液和血液中平均紅細胞（MCV）值并加以比較是一 種較為快速簡便的方法。將血尿進行離心沉淀（肉眼血尿除外） ，取沉淀物加入 到血細胞分析儀用稀釋液中進行一定比率的稀釋，然后上機測定。采用血細胞分 析儀測定需要有一定數量的紅細胞，最好沒有或少有白細胞和上皮細胞，以免這些成分造成干擾和堵孔，適合于采用末梢血進行分析的半自動血細胞分析儀，不 適合采用靜脈血的全自動儀器。 目前利用尿紅細胞 MCV 區分腎性和非腎性血尿的 研究大致有以下幾種：

4.3.1 尿紅細胞體積分析法： 根據測定尿紅細胞平均體積（U-MCV）以及尿紅細胞容積分布曲線（EVDC） 分布情況確認腎性血尿。

腎性血尿的特征為 U-MCV＜70fl，EVDC 呈明顯的左移和不對稱分布；非腎性血尿表現為 U-MCV＞80fl，EVDC 不左移且呈對稱分布或混合 性分布。也有學者僅僅設定一個鑒別界限，如果以尿 MCV＜72fl 為區別腎小球與 非腎小球性血尿的界限，對腎小球性血尿的診斷符合率為 90%，對非腎小球性血 尿的診斷符合率為 96%。另外如果尿 EVDC 的峰值小于正常外周紅細胞平均體積 者為腎小球分布；對診斷腎小球血尿敏感度為 94%，特異性 96%，均較其他方法 高，此法簡單、快速、精確，可排除檢查者的主觀判斷的誤差，便于推廣。

4.3.2 血液-尿液紅細胞體積比值法： 考慮到人體血液中紅細胞體積可能會影響尿液中紅細胞體積， 有學者提出根 據其體積大小的比值來鑒別腎性血尿。 計算血液中紅細胞 MCV/尿液中紅細胞 MCV （B-MCV/U-MCV） ，如果兩者比值增高則提示腎性血尿的可能性加大。謝紹寧報道 腎小球性血尿患者的 B-MCV/U-MCV 比值明顯大于非腎小球性血尿患者， 且差異顯 著。以比值≥1.10 作為診斷非腎小球性血尿的界限，其敏感性為 88%。特異性為 91%，符合率為 93%。若結合畸形紅細胞≥40%為界限，則結果具有高敏感性和特 異性，符合率為 100%。

4.3.3 血液-尿液紅細胞體積差值法： 同樣為了克服某種病理情況下， 人體紅細胞體積變小給鑒別腎性血尿帶來的 干擾，有學者通過計算血液和尿液中紅細胞 MCV 的差值即(B-MCV）－(U-MCV)來 鑒別腎性血尿。譚春艷的實驗結果顯示當差值＞13fl 時，診斷為腎小球性血尿， 差值在 9～13fl 時不排除腎小球性血尿，差值低于 9fl 時為非腎小球性血尿。該 方法敏感性為 94.9%。特異性為 100%，但血 MCV 低者可能出現假陰性。

4.4 流式細胞術： 為一種新的細胞檢測方法，即測定抗血紅蛋白抗體或抗 Tamm—Horsfall 蛋 白抗體染色的紅細胞，以鑒別血尿來源。

5． 測定時注意事項

5．1 標本要新鮮: 標本放置時間過長會造成細胞破壞、 細菌生長，甚至改變細胞形態影響檢測。 最好留取