4.冠脈搭橋術：
氯吡格雷可導致CABG手術相關的嚴重出血增加，因此，CABG術前已服用氯吡格雷病人，建議CABG術前5天停用氯吡格雷（證據級別2A）。
CABG術后患者應盡早開始抗血小板治療，術后6小時開始應用阿司匹林，75~162
mg/d（證據級別1A），而阿司匹林過敏可用氯吡格雷替代負荷量300 mg,然后75
mg/d（證據級別1C+）。不建議阿司匹林之外加用（證據級別1A）。非ST段抬高的ACS病人CABG后阿司匹林加氯吡格雷75
mg/d口服9~12個月（證據級別1A）。
僅對有口服抗凝藥物指征的CABG病人，在阿司匹林之外加用VKA（證據級別2C）。對所有應用乳內動脈橋的病人，建議使用阿司匹林75~162 mg/d（證據級別1A）。對乳內動脈橋且沒有其他VKA指征的病人，不建議使用VKA（證據級別2C）。
靜脈血栓栓塞性疾病
靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）是第3位常見的血管疾病，其發病率相當于腦卒中，單純深靜脈血栓（DVT）的發病率高達145/10萬，伴或不伴DVT的肺栓塞（PE）的發病率高達69/10萬，但因其癥狀隱匿，80%DVT無臨床表現，致死性PE的病例死亡時只有不到一半得到診斷，PE的病死率極高，3個月高達17%,嚴重威脅生命。因此，VTE的干預策略應該重在預防，識別高危患者和預防性抗凝治療。
血栓栓塞疾病抗凝治療在二十一世紀以前主要以UFH為主，但UFH有很多局限性，LMWH因其生物利用度高、無需實驗室監測、根據體重調整劑量、出血和血小板減少副作用少而備受青睞。新指南中LMWH在靜脈血栓防止中的地位尤為突出。ACCP-7明確了一些過去模糊和不恰當的概念，如阿司匹林不適合單獨用于任何靜脈血栓栓塞的預防，溶栓治療不適用于多數靜脈血栓栓塞和PE患者。靜脈血栓的預防和治療中抗凝藥物如華法林的療程更加明確，并強調抗凝治療時間應更長，某些病人甚至要終生抗凝。ACCP-7還提出了新型抗凝藥物及大量臨床證據，靜脈血栓栓塞預防不再推薦的抗凝藥物包括：調整劑量的UFH、達那肝素（danaparoid）、重組水蛭素、低分子右旋糖酐等。
1.靜脈血栓栓塞性疾病的預防
對具有VTE高危因素并接受外科手術的病人應加強預防，尤其是骨科關節相關的手術。UFH和LMWH的推薦級別均為1A。此外，某些內科疾病急性期，如充血性心力衰竭或嚴重的呼吸系統疾病需要臥床的患者也應該預防VTE,并且LMWH的推薦級別為1A。在ICU多數患者應該接受預防血栓治療。
2.外科手術病人靜脈血栓的預防
根據患者的年齡、手術的規模及危險因素，分為4個等級進行預防：
低危：年齡小于40歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持續活動。
中危：非大型外科手術，患者年齡40~60歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U Bid）或LMWH≤3400U/日。
高危：年齡大于60歲，或年齡40~60歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U,Tid）或LMWH>3400U/日。
極高危：有多重危險因素或進行髖關節置換、膝關節置換、髖部骨折或嚴重創傷、脊柱創傷的患者，推薦藥物（小劑量UFH,Tid或LMWH
>3日）聯合機械性預防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高危患者，如大型癌癥手術的患者建議出院后繼續LMWH預防性抗凝治療。
建議接受大型婦科手術（證據級別1A）、或開放泌尿外科大手術的所有患者預防血栓治療，使用小劑量UFH Bid或Tid（證據級別1A）。
全髖關節置換術后，DVT的發生率大約為50%,近端DVT的發生率為20%,而致死性PE≤0.5%。如進行預防后有癥狀的DVT的發生率為2%~5%,致死性PE幾乎沒有。接受擇期全髖或膝關節成形術的患者建議使用以下3種抗凝藥中的一種：LMWH、fondaparinux或需要調整劑量的VKA（INR目標值：2.5,范圍：2.0~3.0）。接受髖部骨折手術（HFS）的患者建議常規使用戊聚糖鈉（證據級別1A）、LMWH（證據級別1C+）、VKA（目標INR2.5,范圍2.0~3.0）（證據級別2B）或LDUH（證據級別1B）。接受髖或膝關節成形術、或HFS的患者建議接受預防血栓治療至少10天（證據級別1A）。建議至少有一項VTE危險因素的創傷患者均接受預防血栓治療（證據級別1A）。
3.內科病人靜脈血栓的預防
內科低危病人，即能活動且住院時間短者，無須預防用藥，保持活動。中危病人臥床和病重者盡早開始應用低分子量粉級肝素（LDUH）或LMWH直至出院，因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統疾病入院或需臥床的內科急癥患者，如合并其他一項或多項危險因素，建議預防性使用LDUH（證據級別1A）或LMWH（證據級別1A）。重癥監護病房的住院患者均應評估VTE的風險，根據評估結果，大多數患者需要接受預防血栓治療（證據級別1A）。
（1）首次發布長途旅行血栓栓塞預防建議：
①飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮。（證據級別1C）
②有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH（證據級別2B）或戊聚糖鈉。（證據級別2B）
③不建議應用阿司匹林作為旅行相關VTE的預防。（證據級別1B）
機械性預防方法如腔靜脈濾器主要適用于高出血危險患者或作為抗凝的輔助措施，指南強調“為保證正確的使用和最佳的依從性，應采取謹慎態度”
（2）靜脈血栓栓塞性疾病的治療：
VTE已經作為一個獨立的疾病提出，治療中最突出的變化是：LMWH的地位更加突出，口服VKA的療程更加明確，建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗炎藥物。靜脈溶栓術不適于大多數VTE的病人，只適用于肢體嚴重腫脹可能造成肢體壞疽時挽救肢體；腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現并發癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發的患者。
對于客觀證據證實的DVT患者，應用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH（證據級別均為1A）；臨床高度可疑者，在等待檢查結果期間予以抗凝治療（證據級別1C）；發生急性DVT時，起始應用LMWH或UFH治療至少5天（證據級別1C+），在治療第1天起用VKA和LMWH或UFH,當INR>2.0且保持穩定時，停用肝素（證據1A級）。
下肢急性DVT治療時間和強度推薦如下：繼發于短暫（可逆）性危險因素DVT首次發作，建議VKA短期治療基礎上長期用藥3個月（證據級別1A）；首次發作特發性DVT,推薦VKA治療6~12個月（證據級別1A）。治療期間VKA推薦劑量應使INR保持在2.5
INR范圍2.0~3.0 （證據級別1A）；反對高強度（INR3.1~4.0）和低強度 INR1.5~1.9
VKA治療（證據級別1A）；應用彈力長統襪預防血栓后綜合征；
（3）急性肺栓塞：
一旦高度懷疑PE,在等待診斷性檢查結果的同時，即開始抗凝治療。對于診斷明確的非大面積PE,急性期使用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH治療（證據級別1A）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療PE（證據級別1A）。非大塊肺栓塞患者建議長期抗凝治療，多數不適于溶栓治療
證據級別2B ,而血液動力學不穩定者可溶栓 證據級別2B
,即使溶栓也應短期（證據級別2C）；導管抽吸/碎栓術及血栓切除術，僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療，或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者（證據級別2C）。腔靜脈濾器的適應癥為存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發的患者（證據級別2C）。
心房顫動
到目前為止，心房撲動患者應該與心房顫動患者采取相同的血栓栓塞預防策略（證據級別2C）。心房顫動血栓栓塞的預防策略仍然要根據患者的危險分層：如年齡，卒中、一過性腦缺血發作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓病史等。高危病人應采用中等劑量華法林抗凝（證據級別1A）。中危和低危病人可以應用阿司匹林，目前有臨床試驗證據的阿司匹林劑量為325
mg/d。房顫復律指南中的主要對于房顫持續時間≥48
h或時間未知，計劃接受藥物復律或電復律的患者，推薦復律前3周和成功復律后至少4周口服VKA 證據級別1C+ 。對于房顫持續時間≥48
h或時間未知，準備進行藥物復律或電復律患者的另外一種治療策略是經食管心臟超聲指導下進行抗凝 證據級別1B 。如果沒有發現血栓并復律成功
繼續使用抗凝血藥物治療至少4周 證據級別1B 。對于房顫持續時間< 48 h的患者? 可以不經過抗凝治療而進行復律 證據級別2C 。
如果患者沒有抗凝治療的禁忌證? 建議開始可靜脈注射UFH或LMWH 證據級別2C 。
新型抗凝藥物
新型抗凝藥物的主要代表是：針對Ⅱa和Ⅹa因子的抑制劑，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran,其他凝血途徑因子如：以因子Ⅶa/組織因子復合物為靶標的藥物抑制凝血反應的啟動，包括組織因子通路抑制劑（TFPI）、NAPc2。這些藥物給藥方便，無需檢測，可以給予固定劑量，與傳統抗凝藥物比較出血副作用相似或更少，在許多領域取代普通肝素和VKA。
但新型抗凝藥物也具有潛在的缺陷：如戊聚糖鈉不能被硫酸魚精蛋白所逆轉。盡管在這種情況下重組因子Ⅶa可能有用，但除了在血友病治療中心外，因子Ⅶa很難獲得。應用口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran的患者有6%~7%出現肝酶升高，對已經存在肝功能異常的患者存在顧慮。
結 語
縱觀抗凝治療的循證歷程，最早通過UFH和安慰劑的比較，證實了UFH的抗凝療效。從上世紀80年代開始，LMWH的出現給血栓栓塞性疾病的治療帶來了巨大變革，隨著LMWH在各種血栓性疾病的大規模臨床研究證據的不斷積累，許多領域LMWH已經或即將取代UFH,血栓栓塞疾病的防止正在迎來LMWH的時代。未來，戊糖和口服直接凝血酶抑制劑等新型抗栓藥物的拓展將開創LMWH的后時代。至于不同種類的LMWH,雖然他們之間的分子量不同，抗Ⅱa/Ⅹa的比例不同，半衰期不同，在大規模臨床研究中的結果不同，但目前尚沒有不同種類LMWH的直接對照研究。因此，對每種抗栓藥物的適應癥和劑量應參照生產廠家的建議（1C），即使同一類藥物，如LMWH,仍然有各自的特性。因為多數血栓疾病起病隱匿，一旦發病病情兇險，血栓栓塞疾病的防止需要全方位、立體化的措施，重要的是要建立以“防”為主的觀念。