病人，男，77歲。左側面部、顳頂部疼痛伴起疹1個月余。入院診斷為帶狀皰疹后神經痛，擬行三叉神經阻滯術。取仰臥位，口含紗布卷，保持張口姿勢，頭稍偏向對側（圖1）。
圖1 病人體位及超聲探頭放置位置
將高頻超聲探頭（GE Healthcare，6～13MHz）放置于顴弓下緣，下頜骨上方，顯示翼突外側板（lateral pterygoid plate，LPP），探頭向頭端滑動，確定LPP頂部，其前端即為翼腭窩開口翼突上頜裂（pterygomaxillary fissue，PMF）。利用彩色多普勒協助辨認翼腭窩內上頜動脈，亦可以此為標志，采用由前向后的平面內穿刺技術將18G穿刺針穿經翼外肌（lateral pterygoid muscle，LPM）進入翼腭窩、上頜動脈下方（圖2），注射地塞米松1mg+1%利多卡因混合液3ml阻滯上頜神經。
圖2 超聲引導上頜神經阻滯。紅色箭頭顯示穿刺針方向Ant：前，Post：后，LPP：翼突外側板，LPM：翼外肌，MT：上頜結節，TM：顳肌
穿刺針退至皮下，改變穿刺針方向，采用由前向后的平面內穿刺技術穿透LPM進入LPP頂端后緣，注射地塞米松1mg+1%利多卡因混合液3ml阻滯下頜神經（圖3）。
圖3 超聲引導下頜神經阻滯。黃色箭頭顯示穿刺針方向Ant：前，Post：后，LPP：翼突外側板，LPM：翼外肌，MT：上頜結節，TM：temporalismuscle顳肌
5分鐘后觀察鎮痛效果，病人訴疼痛癥狀緩解70%～80%，利多卡因診斷實驗陽性，遂運用同樣方法分別于兩點注射0.375%羅哌卡因2.5ml。阻滯后即刻病人疼痛緩解率達80%。術后第2天隨訪，病人左側顳部及面部疼痛明顯減輕，疼痛緩解率90%左右，無其他不適，繼續口服藥物治療。術后1周隨訪，病人訴疼痛較術后稍加重，但仍較術前明顯緩解，緩解率約為50%～60%；術后1個隨訪，病人訴疼痛緩解率仍為50%～60%。囑再次入院鞏固治療。
討論
三叉神經阻滯是三叉神經痛常用的微創治療方法。既往常用X線透視和CT引導定位三叉神經，但費用高、不能實時調針，操作人員需暴露于放射線。超聲檢查除了實時、可視化引導穿刺外，還可清晰顯示周圍神經、血管、骨質、肌肉等關鍵解剖結構，更有利于判斷神經的解剖定位，設計安全的穿刺路徑；同時便攜、避免放射線暴露亦是其優點。超聲引導下經翼腭窩三叉神經阻滯方法目前國內外雖有零星報道，但均為于翼腭窩內單次注射局麻藥阻滯上頜神經。
三叉神經上頜支經由圓孔出中顱窩，穿經翼腭窩（pterygopalatine fossa，PPF）后分成多個分支，包括上腭神經、顴神經、上牙槽神經等。下頜神經經卵圓孔出中顱窩進入顳下窩，走行于LPP后緣分出多個分支，包括耳顳神經、舌神經、下牙槽神經等。從上述解剖結構可知，單純通過注射局麻藥至翼腭窩肯定會存在下頜神經阻滯不全的情況，因此對于下頜神經病變嚴重的病人，同時行下頜神經阻滯很有必要。
Nader等最早報道在臨床上以翼外肌和上頜動脈為解剖標志行翼腭窩三叉神經阻滯，可成功阻滯三叉神經的三個分支。在操作過程中，Nader等采用從后往前穿刺路徑。但該穿刺路徑穿刺針有可能進入腮腺，面神經損傷風險較高。并且由于口未張開，PPF會被下頜骨冠狀突隱蓋，增加超聲顯示難度，針尖不能準確進入翼腭窩，從而影響阻滯效果。Kampitak等在尸體解剖上發現，運用Nader等提出的方法，穿刺針針尖多位于LPP上的脂肪組織，局麻藥很難完全浸入PPF。同時，Kampitak等運用本報道的方法在尸體上注入美藍發現上頜神經、翼腭神經節、上腭神經大小支、上牙槽神經中后支均被染色。證明此方法阻滯上頜神經效果確切。
本報道中，穿刺針由前往后進針，避免穿經腮腺，使面神經損傷風險降低。本方法中清楚顯示LPP是關鍵，為避免LPP被下頜骨冠狀突所隱蓋，操作過程中病人需始終保持張口姿勢，這給病人帶來明顯不適。在本操作中，病人含紗布卷，這樣既可使病人保持張口姿勢，又可以減輕病人的不適感。由解剖可知，在上頜神經進入翼腭窩之前，下頜神經已經分出，但其進入顳下窩，走行于LPP后緣，這是我們采用一針穿刺兩點注藥的方法，同時阻滯上頜神經和下頜神經的解剖基礎。
Kampitak等尸體解剖證明通過LPP途徑進行下頜神經阻滯具有較高的準確性和可行性。本文所報道的技術應用于臨床經驗有限，目前國內外均未見大樣本研究報道。今后應進行大樣本研究，以確定本方法的優越性。雖然超聲下可較好顯示神經周圍結構、骨質LPP及PPF等關鍵結構，但上頜神經及下頜神經并不能顯示。因此，該操作須由有一定經驗的醫師完成，同時需全程顯示針尖，避免造成嚴重后果。