超級細菌的中國現實

　　10月26日，中國疾病預防控制中心公布，在對既往收集保存的菌株進行監測中，發現了3株NDM-1基因陽性細菌(即超級細菌)。

　　自從8月國外報道有患者感染攜帶NDM-1基因細菌以來，中國有沒有“超級細菌”(Superbug)的問題就是公眾的關注焦點，直到此次公布之前一星期，中國的官方說法還是，中國沒有發現“超級細菌”。

　　在國外廣泛報道發現攜帶NDM-1耐藥基因細菌之后，中國的衛生部組織了對既往收集保存的菌株進行NDM-1耐藥基因檢測，檢出3株NDM-1基因陽性細菌。

　　中國疾病預防控制中心發現的2株攜帶NDM-1耐藥基因細菌來自今年3月寧夏回族自治區2名新生兒的糞便標本，是有NDM-1耐藥基因的屎腸球菌。對該2名幼兒再次進行的NDM-1耐藥細菌的檢測，結果均為陰性。

　　另一株攜帶NDM-1耐藥基因的鮑曼不動桿菌，自福建省一名患肺癌的老年病例分離得出，該患者已死亡，其主要死亡原因為晚期肺癌。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，可導致免疫功能低下的病人感染。其在該患者病程發展中的作用尚不明確。

　　監測網絡滯后

　　此次發現的攜帶NDM-1基因細菌來自相距很遠的寧夏和福建;且是完全不同的兩類細菌 (一種是革蘭氏陽性菌，一種是革蘭氏陰性菌)，差別很大，不可能來自同一感染源;住院時間分別是3月和5月。因此，幾乎可以完全排除境外傳入的可能，攜帶NDM-1基因的超級細菌早已存在于中國，只是未被監測到而已。這就暴露了中國監測體系的滯后。

　　8月份，國外出現了“超級細菌”的報道。中國開始加強印度等國外進入中國的旅客檢疫。與此同時，衛生部與國家傳染病重大專項平臺，就開展了NDM-1耐藥基因細菌的檢測。

　　“兩名新生兒是3月份患病，住院時間是10天左右。當時還沒出現‘超級細菌’。按此推斷，當時醫院肯定不是按‘超級細菌’治療的，應該是按腹瀉、腸道感染治療的。”中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所所長、傳染病預防控制國家重點實驗室主任徐建國說。后來有專家調查過一次，由于治療檔案沒提取到，無法得知治療方式。據了解，兩名新生兒是在一個縣級醫院治療。按衛生政策有關要求，進入醫院的患者都要留存檔案。但有關專家表示，“縣級醫院，可能管理松散”。

　　在軍事醫學科學院疾病預防控制所的實驗室，從福建省一個醫院報送的200多株菌株中檢出1株NDM-1基因陽性鮑曼不動桿菌，經過表型鑒定、基因分析和測序，最后經過中國醫學科學院實驗室的平行檢測，證實這株菌帶有NDM-1基因。

　　根據浙江大學醫學院第一醫院、傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅介紹，從這三名患者分離得到菌株來自“衛生部細菌耐藥監測網”中的醫院。

　　在2005年，衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部決定建立全國“抗菌藥物臨床應用監測網”和“細菌耐藥監測網”。“衛生部細菌耐藥監測網”由兩大部分組成，第一部分為初級監測網，第二部分為中心監測網。

　　到2010年，監測網已覆蓋全國170余家三級甲等醫院。其中，中心網包括全國不同地區20家醫院，已開展3屆中心網監測工作。基礎網主要為各省市的三級甲等醫院，目前已覆蓋全國一百多家醫院，每年分四個季度將臨床分離菌株藥敏結果上報。

　　但從監測網建立之始就參與其中的肖永紅介紹，現有的監測是被動監測，主要是獲得細菌耐藥性變化趨勢和不同地區之間的比較等方面的信息，是對現在已經發生的耐藥做一個常規的監測。這樣的監測網絡時間上會滯后，不適于監測新發的耐藥現象，或者一些耐藥率比較低的情況。

　　“其次，現在的監測網絡只覆蓋到了省會城市和三甲醫院，其廣度和深度都有限;而且是年度監測，一年一個報告，時效性差，”肖永紅說，“監測的發展方向，在深度、廣度和時效性方面都應該提高，獲得技術，采取措施及時加以研究。”

　　藥高一尺，菌高一丈

　　抗生素與細菌之間的戰爭始于1929年弗萊明 (Fleming)的偉大發現――青霉素。抗生素首戰大勝。

　　1943年，發現了鏈霉素，并在1947年投入了市場。人類戰勝了結核病。抗生素再下一城。

　　抗生素日益發展，建立了龐大的抗菌素制藥工業。在1971年至1975年達至巔峰，5年間共有52種新抗生素問世。

　　但形勢隨之逆轉，從1980年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。一方面的原因是開發新抗生素越來越難，另一方面則是細菌快速形成的耐藥性。

　　細菌對抗生素形成耐藥性，實際上只是一種“被選擇”。在數量驚人龐大的細菌群體中，細菌個體并不完全相同，彼此之間總是存在一些差異。這些差異產生的原因在于突變。突變在漫長的生命演化過程中一直就存在，只是偶然，一些突變改變了細菌的基因，使之獲得了耐藥性。

　　在抗生素出現之前，這些產生耐藥性的突變會在細菌群體中逐漸消失。但抗生素出現后，這些突變有了新的意義。抗生素對細菌進行了“選擇”，沒有耐藥性的細菌被殺滅了，而有耐藥性的基因生存了下來，菌群的結構發生了變化：非耐藥菌越來越少，耐藥菌越來越多。

　　耐藥性對于抗生素如影相隨，只要使用抗生素就會形成耐藥性，使用抗生素越多，形成耐藥性也就越快。

　　此次的“超級細菌”實際上就是對幾乎全部已有抗生素都具有耐藥性的“泛耐藥菌(pan-resistantbacteria)”在9月28日，衛生部下發的《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版)》中，“超級細菌”的正式名稱也是泛耐藥菌。

　　衛生部抗菌藥物臨床應用監測中心顧問專家、復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所的張永信教授告訴本報記者，感染了泛耐藥菌并不是不可治愈，采用多粘菌素或多種抗生素聯合用藥的方式可以治療泛耐藥菌感染。

　　國外的資料顯示，某些臨床疾病已經治愈的出院患者仍可攜帶NDM-1耐藥基因細菌，但由于這類耐藥菌多為條件致病菌或人體正常菌群細菌，通常不會在社區環境內普通人群中傳播。在中國檢出的兩類細菌都是條件致病菌。

　　在衛生部的《診療指南》中寫道，“超級細菌”的“傳播方式尚無研究報道，但根據患者感染情況以及細菌本身特點，可能主要通過密切接觸，如污染的手和物品等方式感染。”易感人群為：“疾病危重、入住重癥監護室、長期使用抗菌藥物、插管、機械通氣等。”

　　張永信認為，一般公眾不會輕易感染“超級細菌”，因為這些細菌是還局限在醫院的特定環境中。“醫生和護士天天與之打交道”，應該注意的是具有危險因素的人，如“開了大刀的人、老人、新生兒、進行化療免疫功能下降的腫瘤病人等”。

　　但這次歐美國家發現的病例已經表明，“超級細菌”可以通過接受醫療服務的人體進行洲際傳播。“健康人一般不會感染‘超級細菌’。即便在醫院等地有接觸到，回到社區一段時間后，就消失了。目前的感染還局限在特殊人群，但值得關注的是，一旦耐藥性基因傳到了致病性強的細菌中，情況就會變得嚴重。”肖永紅說。

　　抗生素使用大國

　　弗萊明自微生物之間的 “抗生現象”中發現了青霉素之后，人類已經開發了超過130種抗生素，是人類醫療健康無與倫比的福音。但因為放肆隨意地使用抗生素，耐藥菌越來越多，耐藥性的形成也越來越快。在對細菌的戰斗中，人類正在失去最重要的，幾乎是唯一的依靠。

　　在中國，抗生素不合理、不規范的使用一直普遍存在。

　　據2006-2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。在美、英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22%～25%。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。

　　抗生素在養殖業中也大量使用。這些藥物一是用于預防動物生病;二是在飼料中添加抗生素，可以促進動物生長，這已是養殖業內通行的做法。這類做法的后果就是抗生素彌漫到整個環境中，可以通過各種途徑，在人體內蓄積。

　　不惜用抗生素后果嚴重。中國耐藥菌的分離率遠高于抗生素使用受到嚴格控制的國家，耐藥菌的形成速度也遠遠快于這些國家。以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)為例，“在印度和中國，MRSA在菌群中已經占到50%-70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，還不到5%，”肖永紅告訴記者，“而且2000年之后，增加的速度非常快。細菌產生突變速度相同，是抗生素泛濫的環境加快了耐藥菌的形成。”

　　金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關節感染。最開始，青霉素對之有效，但很快失效。后來采用了甲氧西林(半合成青霉素)，僅兩年就出現了耐藥菌，形成了難以殺滅的MRSA。

　　在2004年，衛生部等部門頒行了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗生素的使用作出了詳盡的規定，隨后又有2008年的48號文和2009年的38號文強化抗生素藥物的使用規范。力度不可謂不大。

　　然而，情況雖有所改善，但執行仍舊不力。“不是每一所醫院和每一位醫生都能做到。”肖永紅嘆道。參與了《指導原則》制定的衛生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩也表示，不規范使用抗生素是耐藥菌急劇形成的原因之一。對于在養殖業中使用抗生素，至今仍無明確的法規。

　　抗生素的不合理使用其實只是中國醫療體系中藥物不合理使用的一個層面。影響藥物合理使用的所有因素也都影響到了抗生素的使用。例如，因“醫患關系”和“舉證責任倒置”產生的“保護性醫療”反映在抗生素的使用上就是多用抗生素，用好抗生素。“以藥養醫”的困境投射到抗生素使用上，也大大增加了其用量。