重度先兆子癇并發心衰行剖宮產術的圍術期管理

1.患者資料

患者，女，31歲，身高147cm，體質量100kg，BMI46.3kg/m2。孕34+6周產檢血壓（BP）最高達182/131mmHg，尿蛋白+++，未正規治療。孕37+3周感下腹不規則疼痛，于2019年6月21日7：45分未辦入院手續平車推入產科，伴頭暈、眼花、惡心、嘔吐、呼吸困難。查體：神志清，急性面容，痛苦表情。心率（HR）157次/min，呼吸頻率（RR）35次/min，BP200/122mmHg。

雙肺底可聞及濕性啰音，雙下肢水腫明顯，可見杵狀指。胎心170次/min。胸腔彩超：雙側胸腔積液；心電圖（ECG）：竇性心動過速，前壁R波遞增不良，T波改變；血常規：白細胞（WBC）20.61×109/L，尿常規：尿蛋白（+++），腦利鈉肽（BNP）13976pg/mL，血生化：總蛋白（TP）56.7g/L、白蛋白（ALB）25.6g/L、肌酐132.2μmol/L、肌酸激酶同工酶52.7U/L、乳酸脫氫酶442.4U/L、葡萄糖9.12mmol/L。

產科搶救過程：拉貝洛爾100mg口服，呋塞米80mg（分2次）靜注，5%葡萄糖注射液20mL+西地蘭注射液0.4mg靜注，5%葡萄糖注射液100mL+25%硫酸鎂注射液16mL于30min內靜脈注射完，0.9%氯化鈉注射液50mL+硝酸甘油10mg泵注：9mL/h。搶救時間160min。

搶救結果：胸悶、氣促癥狀有所緩解，仍有眼花，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，測BP160/111mmHg，HR130次/min，RR32次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%。胎心170次/min，腹部未觸及宮縮。產科搶救160min后，于10：25面罩吸氧下端坐體位入手術室，BP153/97mmHg，硝酸甘油4mg/h持續泵注，HR120次/min，SpO296%。10：45麻醉誘導：丙泊酚900mg/h泵注10min，咪達唑侖2mg靜注，順式阿曲庫銨10mg靜注，丙泊酚300mg/h泵注維持；采用持續氣道正壓（CPAP）通氣模式，呼氣末正壓（PEEP）7cmH2O。10：57手術開始，同步行頸內中心靜脈置管；11：00胎兒娩出后給予芬太尼0.1mg靜注，瑞芬太尼0.6mg/h泵注；11：10BP逐漸下降至95/47mmHg，停硝酸甘油，11：47手術結束。11：00新生兒出生，1minApgar評分1分，搶救5minApgar評分5分，10minApgar評分8分，轉兒科治療。

手術歷時50min，術中乳酸鈉林格氏液500mL，出血400mL，尿量400mL。術畢帶氣管插管轉重癥監護病房（ICU）繼續搶救。12：00轉入ICU，繼續采用CPAP機械通氣，PEEP8cmH2O，BP137/93mmHg，HR107次/min，SpO295%。急查血氣分析：pH7.28，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）29.50mmHg，剩余堿（BE）－11.90mmol/L，標準碳酸氫鹽（SB）15.60mmol/L，實際碳酸氫鹽（AB）13.50mmol/L，肺泡動脈氧分壓差（PA－aO2）10.6mmHg。

血常規：WBC19.83×109/L，血生化：TP47.60g/L，ALB24.40g/L，肌酐145.20μmol/L，尿酸457.30μmol/L，肌酸激酶259.40U/L，肌酸激酶同工酶181.90U/L，乳酸脫氫酶448.70U/L，α-羥丁酸脫氫酶364.20U/L，K+6.19mmol/L；BNP18078.00pg/mL；心肌梗死三項檢查：肌酸激酶同工酶0.22ng/mL，肌鈣蛋白0.101ng/mL，肌紅蛋白196.600ng/mL；D-Dimer：13827.00ng/mL；ECG：竇性心動過速，ST-T改變，HR106次/min。

心臟彩超：（1）左心房增大并二尖瓣輕度關閉不全；（2）三尖瓣輕度關閉不全；（3）左心室收縮功能降低；（4）心包積液，左心室射血分數（LVEF）41%。術后5h醫院多學科會診：患者重度先兆子癇并心衰，血氣提示過度通氣，建議動態調整呼吸機參數，繼續采用PEEP或CPAP；存在嚴重低蛋白血癥，可引起呼吸肌無力，故需補充白蛋白達到35g/L；若條件允許，建議72h內盡早拔除氣管導管，避免出現肺部感染加重及氣道黏膜損傷情況發生。

肺部聽診未聞及大量濕性啰音，但胸腔B超提示雙側胸腔積液，故肺水腫不能排除，建議動態復查胸腔B超；對癥心衰及肺水腫治療；繼續強心、利尿、降壓處理，每日輸液保證入液比出量少800～1000mL，同時復查心臟彩超，ECG、肺血管CT；腎功能異常考慮與妊娠高血壓有關，不需行血液凈化治療，患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）為高危，若使用預防性抗凝藥物，需評估出血風險。

術后第1天，9：00（術畢21h）拔除氣管插管及胃管，患者神志清，精神差，患者肛門已排氣，訴腹部疼痛。心電監護示：HR114次/min，RR23次/min，BP159/91mmHg，雙肺可聞及少量哮鳴音。TP45.00g/L，ALB23.80g/L，肌酐168.20μmol/L，BNP20441.00pg/mL。術后第2天，患者神志清，精神一般，可正常進食，HR102次/min，RR23次/min，BP138/69mmHg，雙肺可聞及少量哮鳴音，雙下肢水腫明顯消退；24h入量3032mL，出量5480mL（其中尿量5470mL）；復查：TP45.60g/L，ALB26.70g/L，肌酐95.80μmol/L，K+4.5mmol/L。

停托拉噻米，改為呋塞米片20mg+螺內酯片20mg口服2次/d；繼續西地蘭靜推控制心室率，加用地高辛片0.125mg，口服1次/d；停用硝酸甘油，蛋白仍較低，繼續予以輸注白蛋白100mL補充；其余治療同前。

ICU繼續治療：西地蘭0.2mg每12h靜推1次，多巴酚丁胺注射液5μg/（kg·min）靜脈泵注；酒石酸美托洛爾片12.5mg口服2次/d控制心率；卡托普利片25mg，口服3次/d控制血壓；托拉噻米10mg，每12h1次靜推利尿，減輕水腫；乙酰半胱氨酸溶液3mL，2次/d霧化吸入減輕氣道壓力；依諾肝素鈉注射液60mg，1次/d皮下注射預防性抗凝治療；復方氨基酸注射液250mL，每12h1次靜滴補充氨基酸；20%人血白蛋白100mL，1次/d靜滴補充蛋白；奧美拉唑鈉40mg，1次/d靜滴預防應激性潰瘍；同時糾正電解質紊亂，動態復查血氣分析、D-二聚體、BNP。

術后第3天，產婦神志清，精神一般，正常進食。HR96次/min，RR20次/min，BP139/72mmHg，雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性啰音，雙下肢水腫較前明顯消退。24h總入量2595mL，總出量3375mL。BNP1715.00pg/mL，TP50.80g/L，ALB27.70g/L，肌酐82.00μmol/L。轉產科繼續對癥治療，術后第8天出院，定期隨診。

2.討論

該產婦孕期BP持續升高，最高達200/122mmHg，伴頭痛、眼花、惡心、嘔吐、呼吸困難、杵狀指、端坐體位等癥狀和體征；輔助檢查提示腎功能受損、低蛋白血癥伴胸水、雙肺濕性羅音、BNP增高、胎兒窘迫。該患者重度先兆子癇合并心衰診斷明確。

處理措施主要包括：（1）體位：半臥位，臥床休息，低流量吸氧；（2）鎮靜：嗎啡8～10mg肌肉注射；（3）利尿：速尿20～40mg靜脈注射；（4）強心：西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射；（5）擴血管：可選用硝普鈉或硝酸甘油；（6）預防子癇：硫酸鎂2.5～4.0g緩慢靜脈注射；（7）適時終止妊娠。

該產婦重度先兆子癇，血管通透性增加，大量液體和蛋白轉移到血管外間隙，存在血容量不足，同時已出現端坐呼吸，雙肺底可聞及濕性啰音，考慮發生急性左心衰竭并肺水腫，故宜選擇全身麻醉。麻醉力求平穩，減輕應激反應，選用對心臟無明顯抑制作用的藥物。同時圍麻醉期加強監護，包括ECG、SpO2、BP、CVP、尿量和血氣分析，確保及時發現問題和及時處理。

此類患者麻醉后更易導致低血壓的發生，故應給予適當液體治療和恰當使用血管活性藥物，維持術中循環穩定，活性藥物首選小劑量去氧腎上腺素或麻黃堿，增加心輸出量，收縮外周血管。機械通氣宜采用PEEP或CPAP模式，有利于減輕肺水腫。術中抬高床頭，給予硝酸甘油，呋塞米利尿有利于減輕心臟負荷；使用嗎啡可以降低外周阻力，減輕肺水腫；使用西地蘭、地高辛可以增強心肌收縮力；預防子癇發生首選硫酸鎂。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病發展到重度先兆子癇心衰時，剖宮產終止妊娠是最有效的方法，麻醉醫生需要熟練掌握重度妊娠高血壓疾病的產婦病理生理變化及麻醉特點。剖宮產手術時間較短，麻醉醫生對高危產婦術前、術中準備及治療時間有限，重點在于術后繼續治療和并發癥的防治，因此，需要產科醫生、麻醉醫生、ICU醫生通力協作，做到術前、術中、術后整體圍術期連續治療，確保產婦生命安全。

來源：李振興,遲發明,吳秀玲.重度先兆子癇并發心衰行剖宮產術的圍術期管理1例[J].麻醉安全與質控,2020,4(06):367-369.