比利時布魯塞爾大學醫院兒科ICU Biarent醫師在報告中綜述了危重患兒的危險,并推薦了輸血的血紅蛋白閾值。
輸入紅細胞(RBC)是小兒重癥監護病房(PICU)常用的支持療法,但輸RBC能否增加患兒的氧供(DO2)仍有待證實。健康人有很好的生理儲備,在發生貧血或DO2不足時有一定的代償適應過程,但重癥患兒,如有膿毒癥和多器官功能不全綜合征(MODS)時,會使這些適應機制受到損害,這時如果輸RBC就可能會增加患兒氧的運輸和DO2。
輸血存在的風險
輸RBC可能對危重患兒有害,雖然乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)和人類缺陷病毒(HIV)經輸血傳播已很罕見,但仍存在污染、巨細胞病毒(CMV),以及目前仍不能檢測的病毒污染。
值得關注的是嚴重非感染性輸血并發癥,包括輸血相關性急性肺損傷(TRALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、循環容量負荷過重、低血壓、新生兒壞死性結腸炎、急性溶血、過敏反應、蕁麻疹、移植物抗宿主病、急性非溶血性發熱、紅細胞同種免疫、輸血后紫癜、同種免疫性血小板減少癥、白細胞增多癥、高鉀血癥、低鈣血癥等。
有證據表明,輸RBC可導致受血者免疫功能抑制,促發炎癥反應。RBC血中有許多促炎分子,包括細胞因子、補體激活因子、氧自由基、組胺、溶解性磷脂酰膽堿及其他生物活性物質。它們能啟動、維持和加劇炎癥反應過程,誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS),膿毒性綜合征,院內感染和MODS,使死亡率增高。危重患兒SIRS和MODS發生率分別為82%和18%,且SIRS是MODS的危險因素和前奏,給有SIRS的患兒輸用RBC,其發生
MODS的危險性更高。
RBC血儲存時間越長,危險性越大
衰老RBC血含有更多的促炎介質,
給予SIRS危重患兒輸衰老紅細胞,可加劇炎癥過程。RBC儲存少于4天,能恢復動物DO2依賴型氧耗,但儲存28天的RBC則不行。儲存日久的RBC中ATP下降,輸注后RBC的存活率也較低,這必然導致更多溶血,游離的血紅蛋白(Hb)與一氧化氮(NO)結合會引起血管收縮。
儲存42天RBC的血漿能引起血管收縮和肺損傷。RBC的儲存會使細胞膜的變形能力下降,損害微循環血流和細胞氧的利用。衰老RBC血2,3-二磷酸甘油(DPG)下降,使Hb與氧的親和力發生改變,盡管增加了DO2,但組織氧的利用卻受到阻礙。
重癥患兒輸血指征
兒科教學書、指南、文獻和專家建議對輸RBC的血紅蛋白(Hb)推薦的閾值差別很大,從Hb7.0 g/dl~13.0 g/dl。
2007年拉克魯瓦(Lacroix)等發表了小兒PICU唯一的多中心、隨機、對照研究結果。研究者將住院最初7天Hb<9.5
g/dl病情穩定的危重患兒(637例),隨機分為限制性輸血組和開放性輸血組。限制組Hb域值<7.0 g/dl,輸血的靶值是8.5~9.5
g/dl;開放組域值為<9.5 g/dl ,靶值11~12 g/dl。兩組患兒均接受去白細胞的RBC血。
結果顯示,限制組有54%(174例)未輸用RBC;而開放組僅2%(7例)未輸(P<0.0001)。限制組有38例發生MODS,而開放組有39例,兩組發生率均為12%。兩組均各有14例在28天內死亡,但發生嚴重不良事件、院內感染、ICU停留時間等方面,無顯著差異。
研究者認為,在兒科病人中限制輸血與開放輸血的安全性相同,建議重癥患兒的輸血閾值為Hb7.0 g/dl。
輸去白細胞血
拉克魯瓦在研究中用的RBC都是去白細胞血。因為RBC血中所含白細胞會產生細胞因子,后者的數量與白細胞數和RBC儲存時間有關。史密斯(Smith)等人的研究發現,在儲存42天的RBC中,組胺、白介素(IL)-1β和IL-8濃度增高。使用去白細胞血的RBC,患者發生SIRS和MODS的危險較低,尤其是使用儲存時間較短的。但RBC血漿內的白細胞因子和白細胞已不是唯一原因,儲存時間長的RBC會釋放游離Hb和脂質介質,它們會引起微血管收縮和肺損傷。用去白細胞的RBC血可以減少SIRS的危險。(張艷菊
鄧碩曾)
結語
重癥患兒輸RBC仍存在爭議,因為輸血的副作用可能超過好處。在穩定的重癥患兒中,Hb<7.0 g/dl輸用去白細胞血是安全的,但對病情不穩定的重癥患兒,輸血問題仍有待于研究。
