英國的Beverley J. Hunt醫師等綜述了重癥監護中患者出血和凝血障礙的類型、診斷與治療。相關內容發表在N Engl J Med雜志上。
凝血障礙是指血液凝結成塊的能力受損。對一些臨床醫師而言，凝血障礙包括血栓狀態，由于止血途徑的復雜性，這兩種情況可能同時存在。一些醫師認為，如果患者存在輕度凝血異常，那么即使沒有出血癥狀，也可診斷為凝血障礙。
凝血障礙在重癥監護治療病房（ICU）患者中很普遍，臨床上需要有病理學方法保證正確的診斷和合理的治療。然而，重癥監護中凝血障礙的治療缺乏相應的證據。
本綜述將重點說明那些具有充分證據的凝血障礙治療領域，同時簡要說明缺乏證據沒有達成治療共識的領域。
鑒別診斷
由于許多不同的情況可能具有類似的實驗室檢查結果，因此病史采集和體格檢查就顯得極其重要。例如，在標準凝血檢查中，晚期肝功能衰竭和彌散性血管內凝血（DIC）都具有血小板減少和類似變化，但它們的治療和預后卻大相徑庭。大多數情況下，外周血涂片是一種有效的診斷工具，能確定較低血小板計數，判斷一些診斷特征是否存在，例如，紅細胞破碎、血小板形態異常、發育不良或補血不足。
一旦確定不是藥物治療導致了凝血障礙，醫師就需要確定出血的類型，包括血小板異常引起的廣泛瘀點和黏膜出血、表皮下廣泛出血與嚴重血管損傷引起的快速出血等（見圖）。
大出血的治療
重癥監護中凝血障礙治療的首要原則是，除非有臨床出血癥狀，或者需要手術，那么應該避免使用血液制品糾正實驗室檢查結果異常。
使用成分血治療大出血缺乏高質量的證據。尚未進行隨機臨床試驗驗證輸注成分血治療大出血的效果，輸血途徑感染和血液供給受限進一步限制了成分血使用。
盡管缺乏手術后出血、胃腸道或產科出血與創傷凝血障礙相關的證據，常用的新鮮冰凍血漿與紅細胞輸注比例為1:1或1:2。但血漿使用增加導致了輸血相關急性肺損傷增加，甚至導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。大出血治療中新鮮冰凍血漿與紅細胞的臨界輸注比例仍未知。
纖維蛋白原是凝血的關鍵分子之一。它最終能形成纖維蛋白，是血小板聚集的配體。在大出血患者治療中，臨床上認為，應補充纖維蛋白原。盡管缺乏隨機對照試驗證據，創傷性出血治療指南建議，以每升1.5~2.0 g補充纖維蛋白原，而不是每升1.0 g。與新鮮冰凍血漿相比，早期補充纖維蛋白原和凝血酶原復合物能否改善大出血患者的臨床轉歸仍未知。對于所有創傷后大出血患者，應使用氨甲環酸。這一建議已有大型隨機對照試驗證實。
有創操作中止血方案
尚無證據證明進行有創手術前預先使用新鮮冰凍血漿能糾正凝血篩查的異常結果。凝血篩查不能預測之后的出血情況。目前，什么樣的凝血篩查結果需要使用新鮮冰凍血漿尚未達成一致意見，尚不能確定凝血篩查對于冰凍血漿使用的指導意義。建議置入中心靜脈或動脈導管患者的凝血酶原比率≤1.5時，直接按壓可協助止血，不需要預先補充新鮮冰凍血漿。
一般地，飲食攝取的維生素K對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的形成是必須的，ICU患者維生素K的攝入量可能不足。盡管維生素K不能糾正肝病引起的凝血障礙缺乏有力的證據，建議給頻臨危險的ICU患者以每日口服至少1 mg或每周靜脈輸注10 mg的劑量補充維生素K。
彌散性血管內凝血
彌散性血管內凝血（DIC）被國際血栓與止血學會（ISTH）定義為不同病因導致局部損害、以血管內凝血為特征的一種獲得性綜合征。它既可由微血管受損而致，又可導致微血管受損，嚴重損傷可導致多臟器功能衰竭。
DIC通常表現為出血，只有5%~10%表現為小血栓。膿毒癥是重癥監護中導致DIC的最常見原因。治療DIC的基石就是治療誘發DIC的病因。對于凝血出現輕微異常、無出血癥狀的患者，不需進行進一步的治療。指南推薦的治療方案為，對有出血癥狀的患者輸注并更換凝血蛋白及血小板。DIC的治療禁忌應用抗纖維蛋白溶解藥。對于有血栓表現的患者，一些指南推薦使用一定劑量的普通肝素，但是該方案備受爭議，因為無法及時監測患者的確切治療進程，而且肝素可能會導致出血。現在尚無足夠證據表明，需要對DIC患者使用肝素。
血小板減少
血小板減少可能是由于血小板生成減少或破壞增加。ICU患者中，20%的內科患者和1/3的外科患者可出現血小板減少。導致血小板減少的原因通常是多方面的。
對于病情穩定的患者，以10000/mm3輸注血小板可有效止血。對于血小板生成持續不足的患者，例如脊髓發育不良或再生障礙性貧血患者，若無嚴重出血，以5000~10000/mm3輸注血小板即可。對于止血異常及血小板更新或功能障礙的患者，應提高血小板輸注量。有中樞神經系統出血風險及接受神經外科手術的患者，建議以100000/mm3輸注血小板。
各類疾病引起的凝血障礙及出血癥狀
肝病
血小板生成素和大多數止血蛋白是在肝臟中合成的。肝臟合成功能降低導致凝血篩查延長及血小板計數降低，而凝血因子Ⅷ和血管假性血友病因子水平升高。如果肝病導致出血，指南建議，根據血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原水平輸注血液制品。在實驗室檢查結果提示凝血因子合成異常的肝病患者中，補充維生素K能協助合成凝血因子。
腎病
由于血小板功能受損，尿毒癥出血常導致瘀斑、紫癜、鼻衄和穿孔部位出血。過去，出血時間被認為是檢測腎病患者凝血情況最有效的方法。現在，透析，尤其是腹膜透析能夠改善血小板功能。促紅細胞生成素、冷沉淀物、雌激素、去氨加壓素和氨甲環酸都能夠縮短出血時間。在過去10年中，檸檬酸鹽已普遍應用于連續腎臟代替療法中，作為抗凝劑的替代物，使出血時間縮短。
溶纖維蛋白藥所致出血
過度纖維蛋白溶解可破壞凝塊的完整性，被稱為纖溶亢進。異常的溶解纖維蛋白活性作為導致出血的原因之一常被忽略，尤其是在肝病中。由于缺少特異性常規檢查，這種狀況很難診斷。對于因DIC接受止血治療，出血依然繼續，血小板水平相對穩定，纖維蛋白原水平不成比例的低，D-二聚體水平不成比例的高，臨床診斷為溶解纖維蛋白出血的可能性比較高。凝血彈性描記術能夠區分溶解纖維蛋白活性和凝血因子缺乏癥。輸注或口服氨甲環酸能夠有效控制出血。
血管性血友病
獲得性血管假性血友病的治療可以使用去氨加壓素，刺激內皮細胞釋放殘余的血管假性血友病因子，或者使用血管假性血友病因子濃縮劑，后者更有效。應用抗纖維蛋白溶解藥能夠減少皮膚黏膜出血。獲得性血管假性血友病由于高剪切力，需要去除病因。
抗血栓治療相關出血
由于缺少特異性解毒藥，接受口服抗凝藥患者的出血難以治療。目前，凝血酶原復合物濃縮劑能夠抵消一些抗凝藥的作用。建議采取一般措施，例如停用抗血栓藥、記錄末次劑量的時間和用量、檢測腎臟和肝臟損傷。建議進行全血計數、止血篩查、特異性實驗室檢查檢測藥物的抗血栓效果。如果最近攝入藥物且沒有特異性解毒藥，建議口服活性炭吸收胃里殘留藥物。
結論
研究者認為，這些疾病的治療方案仍存在一定的分歧，而且多以臨床經驗為主，部分缺少足夠的臨床隨機對照試驗來證實。因此，開展必要的研究就顯得尤為重要。