阿司匹林的臨床應用心得

  阿司匹林

    阿司匹林與青霉素、安定一起被認為是醫藥史上三大經典杰作。我們老祖宗早就發現嚼柳樹皮可以退燒和止痛，而到了19世紀，歐洲科學家發現柳樹皮的有效成分是水楊酸，成功提取出來但是對胃**太大。1897年，德國化學家霍夫曼成功將水楊酸乙酰化合成為乙酰水楊酸，保持了原來藥效但副作用大大減小。1900年，德國拜爾藥廠投入生產。一戰德國戰敗，失去了ZL權保護，阿司匹林在世界范圍普及，惠及全世界人民。

    阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應用在臨床，后來發現阿司匹林可以抑制血小板的聚集，預防血栓形成，現在更多用在心血管疾病的防止。但是，目前阿司匹林的應用存在諸多誤區，在臨床上經常會遇到該用的不用，不該用的亂用怪現象，亂象層生。阿司匹林不是沒有副作用，可導致消化道出血和腦出血，亂用阿司匹林有害無益。

    哪些人必須要用阿司匹林？

    做過造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、做過支架和心臟搭橋手術已經確診心血管病的人，如果沒有禁忌都應該服用阿司匹林。讓所有沒有阿司匹林禁忌證的心血管病患者服用阿司匹林是每一個醫生的責任。這里需要強調的是心血管專科醫生確診的冠心病，不是因為心電圖或有早搏、房顫等情況扣上的冠心病帽子。

    40歲以上沒有心血管病的人也需要服用嗎？

    有一誤區45歲以上人都服用阿司匹林預防心臟病。很多醫生也搞不清楚，沒有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。這方面確實存在爭議。研究發現，在沒有心血管病的人，每天服用阿司匹林不能減少死亡，每10000人每年僅減少5個心肌梗死，但增加3個嚴重出血，凈獲益不明顯。

    不同國家和地區的指南的建議也不一致。歐洲心血管病預防指南建議，無論有無高血壓或糖尿病，只要無明確的心血管疾病患者就不需要服用阿司匹林來預防心臟病。2009年美國預防工作組建議預防心血管病獲益超過出血風險可以服用阿司匹林：（1）男性45——59歲組10年冠心病風險≥4%、60——69歲組≥9%以及70——79歲組≥12%時，阿司匹林降低心肌梗死的價值將超過胃腸道出血的風險；（2）女性55——59歲組10年腦卒中風險≥3%,60——69歲組≥8%以及70——79歲組≥11%,阿司匹林降低腦卒中的價值將超過出血的風險。無心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。

    我國規范使用阿司匹林的專家共識建議以下情況服用阿司匹林預防心血管病：

    （1）患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者，可應用阿司匹林進行一級預防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。

    （2）40歲以上的2型糖尿病患者，合并以下有心血管危險因素者：①有早發冠心病家族史（直系親屬男<55歲、女<65歲發病史），②吸煙，③高血壓，④超重與肥胖，尤其腹型肥胖，⑤白蛋白尿，⑥血脂異常者。

    （3）10年缺血性心血管病風險/>10%的人群或合并下述三項及以上危險因素者：①血脂紊亂，②吸煙，③肥胖，④>50歲，⑤早發心血管病家族史。

    記住阿司匹林是一種藥，可導致出血等嚴重副作用。并不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴格的用藥指征。需要根據風險與獲益評估才能確定是否需要服用阿司匹林。

    床頭救命三寶之一？真這么神奇嗎？

    網上傳言阿司匹林是床頭救命三寶之一，所有懷疑心臟病發作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有這么神奇嗎？心肌梗死發作時，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對延緩疾病發展有一定作用。對心肌梗死急救時，服用阿司匹林可使死亡率下降20——30%.歐洲的胸痛指南中建議，懷疑心肌梗死患者患者應立即呼叫急救，同時服用阿司匹林。

    但非專業人士對心臟病缺乏鑒別知識，消化道疾病或主動脈夾層情況服用阿司匹林反而有害，建議懷疑心臟病發作時首先呼叫急救，在急救專業人員指導下用藥。急救時，劑量不能太小應達到300毫克，應嚼碎服用，吸收迅速盡快發揮藥效。

    阿司匹林需要服用多長時間？

    所有符合服用阿司匹林適應癥的患者，服用期間沒有胃腸道出血、哮喘發作等副作用，只要能耐受，都需要需要長期服用。

    腸溶片應該空腹還是餐后服藥？

    以前的阿司匹林到達胃內后在酸性胃液作用下崩解，引起胃腸道**甚至胃粘膜損傷出血，是阿司匹林常見的副作用，餐后服用可以減少副作用。目前腸溶阿司匹林外有一層耐酸的包衣，保護它順利通過胃內酸性環境不被溶解，到達小腸堿性環境緩慢釋放吸收，減少胃腸道不良反應。

    如在飯中或飯后服，阿司匹林會與食物中堿性物質混合延長胃內停留時間，釋放阿司匹林藥物會產生胃腸道副作用。空腹服用可縮短胃內停留時間，順利到達吸收部位小腸，建議阿司匹林腸溶片最好在空腹服用。但是前提條件是選用腸包衣好的腸溶阿司匹林片，這方面進口更具優勢。

    應該早晨還是晚上服用？

    關于這個問題目前沒有定論有爭議，有到底是晚上還是早晨服藥各執一詞。有人根據夜里2時到上午10時之間血小板更活躍，也是心血管病高發時段，認為晚上吃阿司匹林更有效。也有研究發現，早晨服用夜間血中前列環素水平更高對預防夜間心血管病發作更有效，提出應早晨服藥。其實，在那個時間段服藥并不重要，只要長期堅持服用阿司匹林就能獲得持續的血小板抑制效果。從藥效來講目前專家們的共識是，長期服用阿司匹林的作用是持續性的，早晚沒有多大區別，關鍵是堅持。

    但是睡前服用阿斯匹林，胃內食物沒有排空，阿斯匹林與食物混合，延長胃內滯留時間而導致胃腸道不良反應。藥物一般在胃內停留1小時左右，早晨空腹餐前1小時服用阿司匹林，不會影響阿斯匹林胃內滯留時間，減小胃腸道副作用。建議早晨空腹餐前1小時服用阿司匹林；如果早晨空腹1小時服藥有胃腸道不良反應可嘗試夜間睡前服藥。

    最佳劑量是多少？

    阿司匹林最佳劑量是75——150毫克。在臨床上經常會遇到，有人擔心副作用大，吃阿司匹林腸溶片（25毫克/片）一片或兩片，不能達到治療和預防效果。超過150毫克不能增加療效，只會增加副作用。

    目前，進口的阿司匹林每片100毫克，一天一片就夠了，國產25毫克阿司匹林3片或4片（一次服下）。

    哪些人服用后容易出現消化道出血？

    阿司匹林是一把雙刃劍。阿司匹林可直接作用于胃黏膜，破壞胃黏膜的保護屏障，促進白三烯等細胞毒性物質釋放，損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。吸收入血后抑制環氧化酶導致對胃黏膜有保護作用的前列腺素合成減少，導致胃腸道損傷和**，嚴重可引起消化道出血。

    有下面情況的人更容易出現胃腸道損傷和出血，應多留心：65歲以上的老年人，消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸煙和飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質激素，聯合多種抗血小板或抗凝藥，聯合應用螺內酯或抗抑郁藥物。一旦發現進行性貧血或者大便發黑應及早就診。長期吃阿司匹林最好每3個月到醫院查一次大便潛血，及早發現出血。

    做過支架的患者該如何服用？

    在臨床上經常遇到因冠心病做過支架的患者服用雙聯抗血小板藥物12個月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。這是不正確的，目前研究證實，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二級預防。正確的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物。