患者男性，44歲。因右肺小細胞肺癌放射治療、藥物化療和預防性腦照射（PCI）后1年6個月，言語不利7天，于2015年8月13日入院。患者于2013年5月經我院胸部CT和支氣管纖維鏡活檢確診為右肺中央型小細胞肺癌，廣泛期（侵犯上腔靜脈，右肺動脈干，右鎖骨上動脈，縱隔2、4、7區和右肺門淋巴結），2013年8月2日至10月12日予依托泊苷+順鉑化療（EP方案），共治療4個周期（具體劑量不詳），根據實體瘤療效評價標準（RECIST）療效評價為疾病穩定；2013年11月11日至12月20日行胸部放射治療，照射劑量為2Gy/次共30次，總劑量60Gy，療效評價為部分緩解；2014年1月20日至2月16日予以環磷酰胺聯合伊立替康（CPT-11）化療2個周期（具體劑量不詳），療效評價為疾病穩定；2014年2月17-28日行預防性腦照射治療，照射劑量2.50Gy/次共10次，總劑量為25Gy；2014年5月14日至6月7日再次行依托泊苷+順鉑化療，共2個周期（具體劑量不詳），療效評價為疾病穩定。
此后患者定期復查，無明顯不適。腦轉移首次放射治療2015年8月6日即預防性腦照射后1年6個月，因突發言語不利伴記憶力減退，以及間斷性頭痛、頭暈入院。體格檢查：神志清楚，言語不清，表情淡漠，對答尚切題，KPS評分為70分。實驗室檢查：腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（NSE）20.42ng/ml（0~16.30ng/ml），其余各項指標均于正常值范圍。
影像學檢查：頭部MRI檢查（2015年8月14日）顯示，左側顳葉和腦室系統彌漫性異常信號結節，體積較大者位于左側顳葉，約4.40 cm×3.70 cm，考慮為多發性腦膜轉移瘤伴腦轉移瘤（圖1）。
圖1首次放射治療前頭部MRI檢查所見（2015年8月14日）1a橫斷面增強T1WI顯示，雙側側腦室旁彌漫性腦膜轉移灶，呈局部強化征象（箭頭所示）1b橫斷面增強T1WI顯示，左側顳葉和第四腦室旁大體積腦轉移灶，呈局部強化征象（箭頭所示）
脊椎MRI未見明顯轉移征象。胸部CT顯示原發腫瘤灶無進展。腹部、盆腔CT未見顱外轉移灶。由于腫瘤彌漫性分布于腦室系統，無法通過手術切除，且經多個療程藥物化療后顱內病變仍進展，因此轉入放射治療科行腦部病灶局部放射治療。靶區勾畫方案：大體腫瘤體積（GTV1）為左側顳葉大病灶，內收2mm形成Boost1；GTV2為腦室旁可見病灶；臨床靶體積（CTVbrain）為全腦，外放6mm形成計劃靶體積（PTVbrain）。行螺旋斷層放射治療，照射劑量：95%GTV1為3.50Gy/次共10次，總劑量為35Gy；95%Boost1為4.50Gy/次共10次，總劑量為45Gy；95%GTV2為2.50Gy/次共10次，總劑量為25Gy；95%PTVbrain為2Gy/次共10次，總劑量為20Gy。并于放射治療當日予以替莫唑胺口服同步化療，劑量為75mg/（m2·d）。放射治療10次后患者言語不利癥狀好轉，頭部MRI檢查左側顳葉和腦室旁大病灶明顯縮小（圖2）。
圖2首次放射治療后橫斷面增強T1WI顯示，腦膜轉移灶及左側顳葉腦轉移瘤體積明顯縮小（箭頭所示）
進一步按照體積縮小后的腫瘤范圍重新勾畫GTV1和GTV2，進行第2療程放射治療，其照射劑量為：95%P2-GTV1為4Gy/次共5次，總劑量20Gy；95%P2-GTV22Gy/次共5次，總劑量10Gy。由于頭部MRI顯示腦室系統腦膜彌漫性轉移，高度懷疑腦脊液播散，遂于2015年9月15日即放射治療第2療程后即刻行腰椎穿刺術，腦脊液細胞學呈陽性，可見腫瘤細胞，并出現精神障礙、易怒等癥狀，但脊椎MRI未見明顯轉移征象。
根據MRI和腦脊液檢查結果，以及臨床病情變化，2015年9月15-28日采取甲氨蝶呤（10mg/次）聯合地塞米松（5mg/次）鞘內注射化療方案，2次/周，共治療5次，之后患者精神行為逐漸改善，腦脊液細胞學檢查（2015年9月24日）未見腫瘤細胞。2015年10月13日至2016年3月25日予CPT-11聯合順鉑化療6個周期（21天為一周期）。藥物化療期間間斷復查頭部MRI（2015年10月至2016年1月），可見腦膜轉移灶和腦轉移灶始終處于完全緩解狀態（圖3）。腦轉移第2次放射治療2016年4月13日即首次放射治療后7個月，再次出現記憶力減退，行走不穩，伴乏力、嗜睡癥狀，急診入院。
圖3首次放射治療后隨訪期間，橫斷面增強T1WI顯示顱內腫瘤維持完全緩解狀態3a治療后1個月（2015年10月19日）3b治療后2個月（2015年11月26日）3c治療后4個月（2016年1月11日）
入院后2天腫瘤標志物檢查（2016年4月15日）NSE12.10ng/ml，MRI顯示側腦室旁新發異常信號結節，考慮多發轉移瘤，側腦室、第三腦室和第四腦室室管膜增厚，考慮室管膜轉移可能（圖4）。
圖4第2次放射治療前（2016年4月15日）頭部MRI檢查所見4a 橫斷面增強T1WI顯示，放射治療范圍內側腦室旁再次出現多發腦膜轉移灶（箭頭所示） 4b 橫斷面增強T1WI顯示，左側顳葉和第四腦室旁病灶未復發
腰椎穿刺腦脊液檢查（2016年4月20日）壓力180mmH2O（1mmH2O=9.81×10-3kPa，80~180mmH2O），細胞學再次呈陽性，可見腫瘤細胞，考慮腫瘤復發。因患者此次入院中樞神經系統癥狀較嚴重，于2016年4月20日至5月13日行鞘內注射化療8次（治療方案同前），復查腦脊液（2016年5月6日）壓力為100mmH2O，細胞學轉陰性。
2016年4月26日予以口服替莫唑胺75mg/（m2·d），維持治療1個月。2016年5月4日再次行腦部病灶局部放射治療，勾畫雙側側腦室旁腦膜復發灶、右側側腦室旁新發病灶為GTV，照射劑量：95%GTV3.50Gy/次共13次，總劑量45.50Gy。復查頭部MRI（2016年6月25日）可見側腦室旁病灶基本消失，腦組織呈放射治療后改變，室管膜增厚區較前縮小（圖5）。此后患者轉至當地醫院定期復查并治療，最終于2016年12月（確診小細胞肺癌3年6個月、腦轉移16個月后）死亡，死因為顱外病變進展，全身臟器功能衰竭，但腦部病變未進展。
圖5 第2次放射治療后（2016年6月25日）橫斷面增強T1WI顯示側腦室旁復發的腫瘤已完全緩解