正常月經有“四要素”，即月經的頻率、規律性、經期長度和出血量。不符合正常月經周期“四要素”的正常參數范圍、并源自子宮腔的出血［１－３］稱為子宮出血">異常子宮出血（ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ），是婦科常見的臨床癥狀。國際婦產科聯盟（ＦＩＧＯ）將ＡＵＢ的常見病因分為兩大類９個亞型，按英語首字母縮寫為“ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ”，其中排卵障礙性ＡＵＢ（ｏｖｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ－Ｏ）最為常見，約占ＡＵＢ的５０％［４］。青春期ＡＵＢ－Ｏ多發于１０～１９歲，大多數為無排卵型子宮出血，是青春期的常見疾病。規范青春期ＡＵＢ－Ｏ的診斷及治療，有利于青春期少女身心健康發展。以下報道一例存在診治誤區的青春期ＡＵＢ－Ｏ病例。
一、病史摘要
患者，女性，１５歲，未婚，因“經期延長３月，持續陰道流血１８天”于２０２０年５月２２日就診于本院。患者１１歲月經初潮，周期５ｄ／３２ｄ，無痛經。近３月經期延長，持續１０～２０ｄ。２０２０年３月５日月經來潮，持續１４ｄ未凈，３月１９日首次于外院就診，給予炔雌醇環丙孕酮片（達英３５）１片／ｄ口服，７ｄ后血止停藥。２０２０年４月２０日患者再次出現陰道出血，伴大量血塊，患者有頭暈等不適，血常規提示血紅蛋白８６ｇ／Ｌ，外院給予炔雌醇環丙孕酮片（達英３５）２片／ｄ，同時糾正貧血，６ｄ后血止，患者自行停藥。于５月４日再次出現陰道流血，自行口服炔雌醇環丙孕酮片（達英３５）２片／ｄ，持續１０ｄ仍未干凈，患者再次在當地就診，５月１４開始口服黃體酮膠囊１５０ｍｇ／次，２次／ｄ，并糾正貧血（琥珀酸亞鐵１００ｍｇ／次，２次／ｄ）。此期間患者陰道出血未停止，于５月２２日來我院就診。患者既往體健，無吸煙史，無手術史，無性生活。無家族遺傳病史。體格檢查：身高１６０ｃｍ，體重５３ｋｇ，ＢＭＩ２０．７ｋｇ／ｍ２；乳房ＴａｎｎｅｒⅢ期；無多毛痤瘡；外陰發育正常，肛查無異常，子宮和雙附件無異常。輔助檢查：２０２０年５月２２日門診血常規：血紅蛋白１３７ｇ／Ｌ；盆腔Ｂ超：內膜厚０．７ｃｍ，子宮及雙附件未見異常。２０２０年３月１９外院性激素六項：ＦＳＨ８．３６Ｕ／Ｌ、ＬＨ１．６９Ｕ／Ｌ、Ｅ２１０３．３８ｐｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ３１．１１ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｐ０．５９ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｔ０．４１ｎｍｏｌ／Ｌ。診斷：青春期ＡＵＢ－Ｏ。治療方案：目前患者外院用藥存在誤區，建議停用所有激素類藥物，觀察陰道出血情況。患者停藥后陰道出血持續１０ｄ后干凈。囑患者月經再次來潮時復診，給予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（優思悅）口服，調整月經周期。
二、討論
下丘腦－垂體－卵巢（ＨＰＯ）軸的精細調節尚未成熟導致無排卵或稀發排卵是青春期ＡＵＢ－Ｏ的主要原因［５］。青春期情緒緊張、壓力過大、營養失調、劇烈運動、體重異常等均可使神經內分泌軸功能失調，導致無排卵性異常子宮出血的發生。該患者１５歲，正面臨中考的壓力，情緒緊張和壓力可能是導致患者發生異常子宮出血的原因。青春期ＡＵＢ－Ｏ是一種排除性診斷，診斷時要詢問患者的病史，至少記錄近３次的子宮出血情況，應注意詢問：異常出血的誘因（ＡＵＢ－Ｏ）；有無急性ＡＵＢ及ＡＵＢ－Ｃ的病史；ＡＵＢ與服藥或治療的關系（ＡＵＢ－Ｉ）；ＩＭＢ是否有規律，有無誘因，是否合并其他不適；既往藥物治療歷史及其效果［６－７］。經過查體和血常規檢查（評估出血嚴重程度并除外ＡＵＢ－Ｃ）和Ｂ超（排除其他ＰＡＬＭ、ＡＵＢ－Ｉ、ＡＵＢ－Ｎ）［２］，該患者診斷是明確的，排除了引起ＡＵＢ的其他原因。青春期ＡＵＢ－Ｏ的治療原則：止血，調整周期。根據出血的嚴重程度確定相應的治療，以藥物治療為主，個別藥物治療無效果需進行手術治療。以止血／糾正貧血并預防復發為治療原則。出血期止血：推薦孕激素內膜脫落法［８］、短效復方口服避孕藥（ＣＯＣ）［７］治療。因不良反應較多，不推薦高效合成孕激素內膜萎縮法［７］。因子宮內膜病變的風險不高，不推薦常規使用診刮或宮腔鏡檢查，僅在藥物治療效果不佳、懷疑或不能除外子宮器質性病變時使用。調整周期：重視周期管理，只止血而不注重管理會導致ＡＵＢ－Ｏ反復發作。推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法［８］及使用短效ＣＯＣ［６］。ＣＯＣ特別適合于有避孕要求、出血量多或伴有高雄癥狀的青春期ＡＵＢ－Ｏ患者，相比單用孕激素，ＣＯＣ可以快速止血，且抑制紊亂的ＨＰＯ軸，幫助青春期ＡＵＢ－Ｏ患者建立規律月經周期，重塑ＨＰＯ軸［９－１０］。可連續使用３～６個月作為１個療程，停藥并觀察效果。如ＡＵＢ復發，可積極重新開始治療。雌／孕激素序貫療法僅在內源性雌激素不足時使用［８］。該患者停用所有激素后，撤退性出血一次，后續月經再次來潮可給予短效口服避孕藥調整月經周期治療，連用３～６個月，回復規律月經周期。此病例的前期診療存在多個誤區。第一個誤區在于該患者在當地醫院第一次就診時未查血常規，血常規可以了解患者是否存在貧血以及出血的嚴重程度，協助診斷血液病、感染等多種疾病，排除ＡＵＢ－Ｃ，并有助于選擇治療方案及判斷療效［７］。第二個誤區在于藥物劑量的選擇和指導用藥。該患者第１次用藥后７ｄ才止血，而且在止血后立即停藥，因藥物撤退，又出現第２次出血，第２次出血用藥后６ｄ陰道出血才停止。這兩次用藥的方案和劑量均有問題。一般性激素用藥１～３ｄ就應該完全止血。而且應該告知患者不能自行停藥，應該在醫生的指導下進行藥物減量。第三個誤區是在第２次出現陰道出血后，當地又給予黃體酮治療，此時用黃體酮不恰當，患者已經在使用達英３５，孕激素的效價已經很高，此時再加黃體酮沒有意義。不規范的激素用藥導致患者陰道出血一直反復，并使患者及家屬產生了不信任的情緒，依從性大為降低。婦科內分泌屬于婦科較為專業的一個分支，基層醫生水平參差不齊，激素用藥存在很多誤區，導致用藥不當，致使患者反復出血不止，長期出血影響到女性的身心健康，使患者對醫生的信任度和依從性降低。因此我們要注意規范青春期ＡＵＢ患者的診斷和治療規范，使更多的患者獲益。專家點評（王世宣）：該病例很典型，作者通過將文獻和臨床實踐相結合，對病例進行精準的判斷，及時治療，后續也進行了ＣＯＣ調經管理，達到很好的治療效果。這種不斷提高臨床診療水平的職業精神和鉆研的態度是值得我們學習的。
參考文獻略。