2.結果
所有患者術后隨訪3～6個月，采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分評判其預后。本組5例患者中3例腦室炎患者得到臨床治愈，包括2例MDR-Ab和1例CRKP腦室炎患者，其中1例患者意識逐步恢復，出現腦積水后行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術，術后能獨立行走，生活基本自理；1例患者意識水平較前有所好轉，能簡單遵囑；另1例患者仍昏迷，存在腦積水，未行手術治療，植物生存。其他2例CRKP腦室炎的患者，經以上治療均無效，最終死于難治性高顱壓。
3.討論
腦室炎是以腦脊液白細胞增多并且培養出致病菌以及腦室影像學改變為特征的顱內感染。隨著抗生素的廣泛應用，以鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌為代表的革蘭陰性菌在顱內感染患者中的檢出率有逐漸增加的趨勢；尤其是MDR革蘭陰性菌導致的腦室炎，其治療尤其困難，死亡率可高達70%。
腦室炎的危險因素包括神經外科反復手術、并發感染、EVD引流時間過長、EVD系統的頻繁操作及不規范的操作。術后腦脊液漏是感染的重要危險因素，本組3例顱腦外傷術后患者均存在傷口腦脊液漏；提示應重視在術中致密縫合頭皮，術后一旦發現腦脊液漏應該及時處理。
商崇智等報道了1例開放型顱腦損傷后MDR肺炎克雷伯菌腦室炎的患者，考慮其感染與腦脊液鼻漏后行顱底修補術有關。對于顱腦術后細菌性腦室炎的影像學檢查，頭顱CT檢查是非特異性的，敏感性低于MRI，可能會導致漏診。通過MRIFLAIR檢查可以更好地檢測出腦室炎，主要表現為室管膜增生和不規則的腦室內碎片引起的腦室高信號影，腦積水和室管膜強化是較少見的表現。
腦室炎診斷明確后，進行必要的病灶控制至關重要。應立即將先前置入腦室的引流管或分流管拔除，必要時行開顱清除顱內膿腫，去除人工腦膜等植入物。本組1例顱腦外傷術后患者，頭部傷口有黃綠色膿液流出，經再次手術刮除了頭皮表面的膿苔并清除了膿苔附著的腦組織，將前次手術置入的人工腦膜全部取出后，較好地控制了感染病灶。同時立即給患者進行雙側側腦室外引流治療。根據頭顱影像學檢查結果，術中腦室穿刺先選擇膿液較多一側或擴張程度較大的一側進入腦室。
建議穿刺側腦室額角，必要時穿刺雙側側腦室三角區。然后將Ommaya囊置入對側的側腦室額角，并用頭皮針經皮膚穿刺Ommaya囊外接引流管。術中用含慶大霉素的生理鹽水進行沖洗，直到流出液較為清亮為止。術后為了保持引流通暢，建議使用內徑較粗的側腦室外引流管，必要時在頭端剪小口以免堵塞。
神經內鏡技術也是治療化膿性腦室炎的有效方法，其優勢在于可以直視下安全地清除腦室壁上的炎性物質，并將感染的腦脊液完全排出，可以在條件允許下開展。如果已出現腦室積膿，則應行雙側腦室灌洗，可不斷引流出腦室內膿性液體。本研究以阿米卡星20mg或者慶大霉素8萬U溶在500mL生理鹽水中，在無菌條件下接頭部引流管行腦室灌洗，10～20滴/min，直到引流液轉清、癥狀好轉、細菌培養陰性之后，方可拔管。應注意的是，沖洗速度不宜過快，每天沖洗入量≤引流量，每天更換沖洗管路和抗生素沖洗液。
有研究報道在多重耐藥或泛耐藥細菌性腦室炎患者中，腦室內使用多粘菌素聯合腦室灌洗可使治愈率提高至84%。全身使用抗生素的選擇，對臨床懷疑細菌性腦室炎的患者需要立即開始經驗性抗生素治療。常規治療方案為：糖肽類藥物萬古霉素聯合使用三代或四代頭孢菌素或美羅培南靜脈滴注。2017年IDSA醫療相關性腦室炎和腦膜炎臨床實踐指南推薦：治療產廣譜β-內酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌感染，如果分離樣菌體外敏感，應使用美羅培南。
本研究結果表明如果腦脊液培養致病菌為MDR-Ab，可聯合使用頭孢哌酮舒巴坦或美羅培南，替加環素及阿米卡星。替加環素對鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌有抑菌作用，在嚴重感染中通常作為聯合抗生素治療方案的一部分。替加環素適用于靜脈用藥，其腦脊液的濃度較低，所以一般在腦膜炎癥時不推薦使用替加環素，亦尚未批準在腦室內中使用該藥。但Tsolaki等報道了3例MDR革蘭陰性桿菌腦室炎的患者，單用多粘菌素治療無效后，聯用替加環素同時行腦室內注射（4mg/d）和靜脈注射，取得了很好的療效。這也給MDR腦室炎的治療提供了一種新的選擇方案。
本組4例患者使用了替加環素靜脈注射，在MDR革蘭陰性菌無明確敏感抗生素時，替加環素可作為最后的選擇。頭孢他啶阿維巴坦是頭孢他啶和阿維巴坦組成的新型β-內酰胺酶抑制劑合劑，可用于治療多重耐藥的革蘭陰性菌引起的感染，如肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌。目前尚無阿維巴坦透過血-腦屏障的研究結果，使用頭孢他啶阿維巴坦治療細菌性腦膜炎和腦室炎的病例也非常少。
Gofman等報道1例顱腦外傷術后出現腦室炎的患者，腦脊液培養示CRKP和銅綠假單胞菌；抗生素使用方案為鞘內注射阿米卡星30mgqd，連續4周，以及靜脈使用頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8h，連續6周；最終腦室炎被成功治愈。本組有3例CRKP腦室炎患者，其中1例患者聯合使用了頭孢他啶阿維巴坦和美平，效果顯著；而其余2例患者對各種綜合治療方案均無效，最終死亡。CRKP腦膜炎和腦室炎的臨床治療效果非常差，少有治愈的患者；頭孢他啶阿維巴坦聯合美平可作為靜脈藥物使用的首選。
對于常規靜脈注射抗生素和手術無法控制的腦室炎和腦膜炎，可考慮采用腦室內注射（intraventricular injection，IVT）或鞘內注射抗生素治療。Khan等對21例神經外科手術后革蘭陰性腦膜炎/腦室炎患者進行了腦室內或鞘內注射抗生素治療；結果表明，腦室內或鞘內注射抗生素治療是對靜脈治療無效患者的有效方法，其副作用很小。
Lewin等研究證實腦室內應用抗生素有明確的控制顱內感染的療效。腦脊液培養為非多重耐藥的革蘭陰性菌的患者，可選用慶大霉素4～8mg/d或阿米卡星30mg/d腦室內注射治療。而對于耐碳青霉烯類菌株感染，單獨靜脈注射多粘菌素后，其在腦脊液中的濃度不足以達到2μg/mL的最低抑菌濃度；因此，推薦聯合靜脈和腦室內注射多粘菌素E甲磺酸鈉或多黏菌素B治療。
美國臨床藥學學會推薦，腦室內注射或鞘內注射125000IU/d的甲磺酸多粘菌素或5mg/d（50000IU）的多粘菌素B，聯合靜脈注射多粘菌素可用于多重耐藥或泛耐藥革蘭陰性桿菌感染引起的腦室炎或腦膜炎。多黏菌素臨床應用中國專家共識中，對于類似患者如果全身用藥48～72h仍未取得預期效果，也建議采用腦室內或鞘內注射多粘菌素治療。本組2例MDR-Ab腦室炎患者應用多粘菌素E腦室內注射后，均達到臨床治愈，并且未見化學性腦膜炎表現。
關于腦室內注射抗生素的療程，各地差異很大；本研究建議至少要治療4周，并根據腦脊液常規、生化等指標綜合判斷是否停藥。顱腦術后MDR革蘭陰性菌腦室炎患者的預后很差，能選擇的治療方案匱乏；充分的腦脊液外引流和腦室灌洗是有效的治療方法。應用多粘菌素、替加環素和頭孢他啶阿維巴坦可能是一種相對安全的治療策略，但仍需要更多的研究結果進一步證實。
來源：周強,胡錦,王之敏,徐云峰.顱腦手術后多重耐藥革蘭陰性菌腦室炎的治療[J].臨床神經外科雜志,2020,17(06):714-716+720.
