頸動脈重度狹窄合并冠狀動脈狹窄的外科治療現狀

　　動脈粥樣硬化性疾病作為一種多侵犯大動脈、中動脈的全身慢性血管疾病，常造成患者頸動脈及冠狀動脈的聯合病變。頸動脈粥樣硬化狹窄合并冠心病是動脈粥樣硬化性疾病患者常見的問題；而目前針對此類患者的外科干預方案主要有，對兩者同期行頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）及冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療，或分期行兩次手術的方案。對于同時罹患兩種疾病，需要外科手段干預的患者，尋找使其獲益最大的治療策略是非常必要的；但目前無論是同期或分期行CEA及CABG手術，國內及國際臨床指南尚無統一意見。

　　現通過分析目前同期及分期手術方案實施的現狀及存在的問題，對目前兩種外科干預方案的選擇和研究進展進行綜述；并對將來醫療中心對于手術方案選擇方式進行思考及展望，探討如何使患者獲得更大臨床收益。

　　1.頸動脈狹窄合并冠心病的發病率

　　在國人常見的死亡原因排名中，1990年至2010年腦卒中由第2位上升至第1位，冠心病也由第7位上升至第2位，可見冠心病聯合腦卒中是影響中國人群預期壽命的最重要因素。動脈粥樣硬化性疾病作為一種全身性疾病，在擬行心臟手術的冠心病患者中，術前對頸動脈、椎動脈的超聲篩查中常可發現合并有頸動脈狹窄。一項研究顯示，同時患有頸動脈及冠狀動脈血管病變的發病率約為1.7%～12%；另有研究報道，在經冠脈造影診斷為冠心病的患者中，有5%的患者患有重度頸動脈狹窄；相應的，在需干預治療的頸動脈狹窄患者中，檢查發現同時患有冠心病的患者比率約為13%～86%。隨著中國老齡化進程加快，頸動脈狹窄合并冠心病的發病率可以預見的將會逐步提高。

　　2.頸動脈狹窄合并冠心病的治療難題

　　對于需進行CABG的冠心病患者，頸動脈狹窄是這類患者圍術期發生腦卒中的獨立危險因素，單側頸動脈阻塞患者CABG圍術期的腦卒中發生率高達12%；同樣，對于患有嚴重頸動脈狹窄，需行CEA手術的患者，如果合并有嚴重冠心病，那么圍術期發生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的風險將會大大增加。此外，經相關性分析，冠狀動脈狹窄程度與頸動脈狹窄程度的進展呈顯著的正相關趨勢。

　　目前尚無相關指南針對是否同期或分期行CEA及CABG手術進行明確指導。美國心臟協會專家共識認為，在無癥狀頸動脈病變＞60%的患者中，同步行CEA及CABG手術是可行的，但其療效尚無大規模臨床試驗證實。因此，對于這類患者，是否應同時對頸動脈、冠狀動脈進行手術治療；應選擇同期還是分期手術作為治療策略，才能將患者圍術期腦卒中、AMI及死亡等風險降到最低，是臨床工作者面臨的難題。

　　3.現行相關治療策略

　　基于目前的研究，對于同時罹患頸動脈狹窄及冠心病的患者的干預手段主要有同期或分期手術兩種。其中同期手術包括CEA+CABG同期手術、頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）同期聯合CABG、CEA同期聯合心臟支架置入術等方式。下面對這4個方面的內容進行討論。

　　3.1同步CEA和CABG

　　世界上第1例在同一麻醉條件下行CEA手術后，即刻行CABG手術的病例由Bernhard等于1972年報道。而美國神經病學學會（American Academy of Neurology，ANN）的一項對于1923例患有穩定或不穩定冠心病及有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄的患者的研究表明，CEA+CABG同期聯合手術方式圍術期并發癥的發生率是相同的，兩種手術后的30d內，患者發生AMI、腦卒中及死亡的風險沒有統計學差異。

　　截止目前的臨床研究表明，同期行CEA+CABG手術主要有以下優點：（1）降低有癥狀重度頸動脈狹窄合并冠心病的患者圍術期死亡率；（2）降低住院及手術相關費用；（3）縮短患者住院時間，減少相關醫療浪費；（4）遠期隨訪發生腦卒中事件的風險較低。

　　對于重度有癥狀性頸動脈狹窄（狹窄程度＞90%或一側閉塞）患者合并冠狀動脈血管狹窄時，CEA+CABG同期手術有明顯的優勢。有學者推測，重度頸動脈狹窄的患者可能因長期腦缺血而造成中樞血管自動調節功能受損；而這類患者在單純行CABG手術時可能有更高的圍術期腦卒中風險，但這一假說尚未得到臨床研究的證實。另外，在CABG手術方式的選擇上，非體外循環下CABG有其獨特優勢：主動脈操作減少、避免體外循環相關并發癥，如嚴重水電解質紊亂、心臟復蘇困難、主動脈插管意外及氣栓、微血栓形成的發生；相比于常規CABG，可降低術后腦卒中的發生率。

　　目前，國際范圍內已有大量CEA+CABG聯合手術的報道，其療效和優勢經臨床觀察是值得肯定的；而近來國內亦有相關同期手術開展的病例及文獻報道。筆者所在的北京大學第三醫院近年來也實施了幾十例CEA+CABG同期手術，初期的圍術期觀察及跟蹤隨訪結果表明該手術方式取得的療效令人滿意。

　　3.2先行CEA，分期行CABG手術

　　雖然對有癥狀的重度頸動脈狹窄患者行CEA+CABG手術似乎有明顯優勢。但另一方面，有研究顯示分期行CEA及CABG手術的病死率為6.0%，與同期CEA+CABG手術的病死率（5.1%）相比無統計學差異；但同期CEA+CABG手術圍術期的腦卒中發生率約為3.8%，大大高于分期CEA和CABG手術，后者圍術期的腦卒中發生率僅為0.2%。因此，有學者認為對單側無癥狀頸動脈狹窄合并冠狀動脈病變的患者，先行CEA后行CABG分期手術的方式，可以顯著減低圍術期腦卒中的風險。然而另有報道稱，分期CEA及CABG手術可能引起較高的AMI發生率。

　　此外由于分期手術單個手術時間的縮短，手術復雜性的降低，對醫療中心的要求相應比同期手術降低；因此一些研究者更傾向于采用CEA分期方法，在進行冠狀動脈血運重建之前先行CEA手術。這種方法通常適用于冠狀動脈癥狀穩定的患者。這一觀點也得到了相關研究的支持，該研究對94項臨床研究進行了系統分析，指出對無癥狀頸動脈狹窄合并冠狀動脈狹窄患者同期行CEA+CABG手術具有較高的腦卒中發病率和死亡率。然而該研究并未否認醫療中心實力及手術人員經驗等因素對圍術期風險因素發生的影響。

　　3.3先行CABG后行CEA的“反分期”方式

　　先行CABG后行CEA手術的方式也有相關報道，這種方法能夠有效減少圍術期AMI的發生率；但另一方面，這種方法也明顯提高了圍術期腦卒中的發生率。Illuminati等的一項對91例接受“反分期”手術患者的研究表明，延期CEA手術與患者術后腦卒中發生率成正相關；在CABG術后90d內，共有7例患者發生了同側缺血性腦卒中。這可能與CABG術中血流動力學波動較大，在全麻下無法及時發現是否發生腦卒中有關。

　　綜上所述，“反分期”手術并不是一項常規并安全的方法。然而在國內目前的臨床工作中，此種手術方式因為麻醉評估或者醫療機構條件限制，實際成為最常見的手術方式。這種現象不是基于對患者的全面評估，而恰恰是因為麻醉水平及學科間合作不足等客觀原因，促使醫療團隊選擇對患者實施“反分期”手術方式。這是今后臨床工作者應當思考并加以改進的。

　　3.4其他相關血運重建手術方式

　　近來，通過支架置入聯合外科手術方式治療也形成一定的規模，如CAS聯合CABG手術，其有效性也逐漸被認可。這種方式的有效性在于支架置入術的微創和術后快速恢復。Paraskevas等系統回顧分析了近年來2727例行同期或分期CAS聯合CABG手術的病例資料，薈萃分析顯示分期行CAS+CABG手術方式的患者，其30d內死亡或腦卒中等不良事件的發生率為8.5%（95%CI7.3～10.5）；而行同期CAS聯合CABG手術（同期意味著兩次手術在同1d內進行）的患者，這一不良事件的發生率為5.9%（95%CI4.0～8.5）。但沒有證據表明預防性CAS手術能夠降低腦卒中和死亡等不良事件的發生風險。因此對于斑塊鈣化輕微、性質相對穩定的患者，且期望“更小的創傷”的患者，CAS聯合CABG手術也不失為一種同期手術的選擇。

　　值得注意的是，支架置入術后的抗凝治療可能與CABG圍術期抗凝治療的習慣有所沖突，需要臨床醫生謹慎選擇。美國心臟學會（American Heart Association，AHA）指南建議，CABG術前繼續應用阿司匹林，并在術后6h內恢復應用；但為了避免圍手術期出血風險增加，CABG術前應停用氯吡格雷。而這與傳統上CAS術后應用阿司匹林+氯吡格雷雙抗有矛盾之處。此外，斑塊嚴重鈣化或潰瘍型斑塊的患者，并不適合采用支架置入方式處理頸動脈狹窄，這意味著CAS術式有其本身的限制。另一方面，支架內再狹窄已成為CAS術后的主要并發癥，這也是此種手術方式需要改進的地方。

　　4.問題與展望

　　盡管多個研究證明了每種治療方法的可行性和安全性，但關于哪種策略能最好地降低冠狀動脈血運重建術后神經系統不良事件的風險仍存在爭議。目前的薈萃分析表明，CAS+CABG術后30d的結果與CEA+CABG后觀察到的結果大體相似。并且此前研究無法完全規避客觀因素的影響：同期CEA+CABG對手術技巧及對醫療機構相應麻醉、多科室協作團隊的要求較高，手術過程較長，手術過程中如果難以保證血流動力學的穩定，那么顯然將導致圍術期更高的腦卒中發生率。

　　迄今為止，尚無隨機、前瞻性的研究及相關的1級證據來證明哪一種治療策略最為安全。因此術中對于患者血壓的嚴格調控，對腦缺氧情況的嚴密監護，以及建立在對患者詳細個體化評估下的多學科密切合作顯得更為重要。此外，基于筆者所在醫療機構的臨床工作經驗，目前患者手術方案的制定更多的是與患者首診科室、術前檢查及麻醉相關風險相關，更多基于醫療中心的經驗而非針對患者個體化因素量身制定手術方案。

　　若能夠扭轉醫療機構限制方案制定的關系，而是以患者為本，基于多科室合作的前提下，給予患者病情個體化的全面評估后選擇同期或分期手術方案，可能會使原本沒有機會接受階梯式分期手術或同期手術的患者有更大的臨床獲益。而分析筆者所在醫院同期手術及分期手術患者的住院費用和時長后，可以發現同期手術能夠顯著降低患者的花費及住院時間，減輕其二次手術的痛苦。這可能也是影響患者選擇及傾向的重要因素。