討論
PVL發生機制 目前，PVL的發生機制仍不明確。國內外文獻報道的PVL發生機制：①缺血性視神經病變；②視網膜中央動脈阻塞；③皮質盲（由枕葉皮質缺血性卒中引起的視神經損傷導致，頭顱MRI可見梗死灶）；④可逆性后部腦病綜合征。其中，缺血性視神經病變被認為是脊柱術后發生PVL的主要原因，約占80%，而視網膜中央動脈阻塞位列第二，約占11%。本例患者術后右眼視力喪失，無光感，直接對光反射消失，查體可見視網膜呈灰白缺血狀態。影像學檢查顯示視網膜中央動脈、右側睫狀后短動脈及椎動脈血管阻力增高，眼外肌腫脹。高度考慮為視網膜中央動脈阻塞，但缺乏相關證據支持。
危險因素 雖然PVL的發生機制仍不明確，但是國內外文獻總結了許多其圍手術期的危險因素，可能原因如下。①性別，雖然男性和女性的視神經在解剖結構上沒有顯著差異，但有研究表明，發生PVL的患者中，男性更為常見，可能原因為雌激素對視神經具有一定的保護作用。②體質量，已有研究表明，體質量指數（BMI）≥30kg/m2的患者在接受脊柱手術時發生PVL的風險會相對增高，同時，腹圍增加會使腹部受壓，從而導致腹內壓及中心靜脈壓增高，進而導致頭部靜脈壓增高。③合并基礎疾病，術前合并青光眼、老年黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變、動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄等的患者，術后PVL發生率會大大增高，因為上述疾病常常會導致視神經的缺血。④年齡，有研究表明，年齡低于18歲的患者，發生PVL的可能性增加，并且與成年人不同，青少年PVL常由皮質盲引起，隨著年齡的增長，視神經纖維逐年減少，因此，相較于青年患者，老年患者也更容易發生PVL。⑤手術體位，俯臥位時眼部的機械壓迫無法避免，已有研究表明，對于眼球的直接壓迫可導致眼內壓增高，灌注壓降低，進而導致PVL發生。手術時，若無法避免采用俯臥位，可適當保持頭高腳低位以維持眼部的血流供應。⑥手術時間及術中出血量，手術時間>6h，術中出血量>1000mL都是導致PVL的高危因素。出血量過多會導致毛細血管滲漏、間質性水腫和全身的炎性反應，同時也會導致心輸出量下降，末梢血供不足。機體長時間處于該病理狀態無疑會加大發生意外的可能性。術中補充適量的膠體可減輕視神經周圍水腫，降低PVL發生風險。⑦術中低血壓及貧血，有研究表明，術中低血壓與PVL密切相關，因此，保持術中液體平衡顯得極為重要。術中根據手術切口及出血量選擇性地輸注液體或血液制品，將患者血壓維持在正常水平。貧血狀態下，機體的氧運輸受阻，視神經缺氧，從而導致PVL的發生。術中血紅蛋白≥80g/L可不予輸血。⑧頭架，使用馬蹄形頭架會壓迫眼眶，導致眼內壓增高，增加PVL發生風險，使用Mayfield頭架，同時在眼部周圍輔以軟墊，能夠避免眼部受壓，在一定程度上降低PVL發生風險。⑨術后補液量，有研究表明，術后過多補液也在PVL的發生中起著重要作用。在發生PVL的患者中，平均晶體補液量達9700mL，而該數據在未發生PVL的患者中為4600mL，輸注過多的晶體可導致眼球灌注壓及紅細胞壓積降低，兩者共同導致PVL的發生。因此，對于需要大量液體輸注的患者，術中需監測中心靜脈壓。⑩手術節段，根據美國麻醉師協會統計，約有90%的PVL患者手術節段超過1個，該研究表明，接受多節段融合的患者更容易發生PVL。本例患者為中老年男性，既往無眼部相關疾病，考慮可能是手術時頭部使用馬蹄形頭架固定，周圍缺乏軟墊保護，眼部受壓，眼內壓增高，視網膜中央動脈灌注不足，從而導致視網膜中央動脈阻塞。綜上，雖然上述因素可增加PVL的發生風險，但即使避免了所有危險因素，也不能完全避免其發生，明確危險因素可有針對性地對患者進行手術前宣教。
治療方式 PVL患者視力恢復的可能性很低，如病因是視網膜中央動脈阻塞，約60%的患者將永久性失明，僅有不到25%的患者可恢復有效視力。對于術后出現視力、視野損傷的患者，一旦發現，應盡快請眼科會診，明確病因。排除神經系統相關疾病后，需警惕PVL的發生。目前，仍然沒有相關的治療指南可供參考，常規的治療包括大劑量糖皮質激素沖擊、甘露醇脫水及抗凝治療，但效果都不太理想。有研究對1例考慮為缺血性視神經病變的PVL患者予以甲鈷胺、神經節苷脂、維生素B12、維生素B1、維生素C、血栓通注射劑、右旋糖苷聯合治療，取得理想療效。視網膜中央動脈阻塞患者，不推薦經眼動脈局部使用纖溶藥物，可以早期使用高壓氧治療，能明顯改善預后。其他治療還包括靜脈應用乙酰唑胺、甘露醇、甲潑尼龍、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），輔以眼部按摩等降低眼壓的措施，必要時也可采用手術治療。有研究報道，1例考慮為視網膜中央動脈阻塞的PVL患者，單獨使用糖皮質激素治療，眼外肌運動功能明顯改善，但視力改善效果不明顯。本例患者采用吸氧、按摩眼球、降低眼壓、前列地爾擴血管、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、營養神經等治療，視力及光感逐漸恢復，眼部水腫消退，眼球活動自如，與上述研究結果一致。
預防策略 在脊柱手術中，雖然PVL發生率很低，但一旦發生，常導致災難性后果。鑒于目前尚無有效治療措施，所以術前預防極為重要。對于高危患者，國外學者建議使用以下策略進行預防。①術前詢問患者視力情況，如存在視力異常，需要進行術前評估。②術前討論發生PVL的風險（脊柱手術PVL發生率為0.1%~0.2%）。③確定潛在相關危險因素，包括動脈粥樣硬化疾病的危險因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病）和血栓栓塞的危險因素（先天性心臟病）。④術前停用治療勃起功能障礙藥物（西地那非）。⑤放置手術體位時須注意避免眼部直接受壓；俯臥位手術時使用適當的頭位工具；盡可能避免俯臥位和頭低腳高位，并采用適當的頭高位；保持眼部循環暢通，手術中15~30min檢查1次。⑥術中做好液體管理，包括合理應用膠體，長時間復雜手術應監測中心靜脈壓。⑦術中進行有創動脈壓監測，注意維持術中血流動力學穩定。⑧手術時間長和術中出血量大的手術應監測血紅蛋白。⑨維持正常的CO2分壓，術中避免意外性過度通氣。⑩高危手術后進行視力評估。在臨床可行的情況下，手術后采用頭高位（30°~45°），以減少眶內水腫。
綜上所述，PVL作為脊柱手術后罕見的并發癥之一，應引起臨床醫師的高度重視。對于術前存在危險因素的患者，術前宣教非常必要，術中注意保持血流動力學穩定，同時避免眼球直接受壓，爭取將術后視力喪失的發生率降至最低。對于已經發生視力喪失的患者，應立即請求眼科會診，明確病因。一旦確診，可嘗試使用糖皮質激素、甘露醇、乙酰唑胺等治療，爭取盡早恢復有效視力。