臨床資料
患者男性，18歲，因“交通事故致頸部疼痛伴活動受限6h余”，于2017年1月4日入院。入院查體:頸椎生理曲度略變直。頸部皮膚稍腫脹，無破損、淤青、淤斑。頸后廣泛性壓痛，無放射痛，頸部活動受限。四肢主被動活動自如，肌力Ⅴ級，感覺及末梢循環正常。生理反射存在，病理征均陰性。輔助檢查:頸椎正側DR片示:寰椎右側后弓部分缺如(圖1a)。頸椎CT平掃+三維重建示:寰椎右側后弓部分缺如，缺如邊緣光滑，骨質密度增高，缺如處以纖維組織連接(圖1b、c)。考慮先天性脊柱裂可能大。診斷為:(1)頸部軟組織損傷；(2)寰椎后弓部分缺如。給予活血止痛、頸托固定、嚴格臥床等治療和處理。經過治療后，患者訴頸部疼痛不適癥狀較入院前明顯緩解，頸部活動基本達到正常范圍，出院。
討論
頸椎寰椎后弓缺如或部分缺如是極為少見的高位頸椎發育畸形。可能與下列因素有關:(1)遺傳因素；(2)胚胎發育障礙和分裂遺傳；(3)患兒母親妊娠早期服藥不當的誘導因素。寰椎后弓缺如或部分缺如有兩種形式，即后結節殘存的Keller型和旁中央部殘存的Brocker型。部分病例可能終生存在畸形而不發病，無明顯臨床癥狀。通過分析，本例的寰椎后弓部分缺如屬于Keller型。寰椎后弓缺如，其項韌帶和頭后小直肌失去或減少了骨性附著點，寰樞椎連接的穩定性受到影響，上頸段脊柱的力學平衡破壞，寰椎有潛在不穩定的傾向。有文獻報道在較大外力作用如揮鞭樣損傷的情況下可以誘發寰樞關節半脫位。寰椎在后弓缺如的情況下生理環狀結構仍然得以保持，主要是依賴牢固的韌帶和結締組織環繞缺如處而共同維持其穩定功能。但是隨著患者年齡增長、頸椎退變，在不穩定的基礎上容易使枕、寰、樞結構關系發生異常，脊髓受壓或損傷的可能性增加。所以早期準確診斷、避免創傷、禁忌重手法推拿有著重要的臨床意義。
詳細追問病史，患者在發生交通事故過程中未系安全帶，且車速較快，約80km/h，在沒有保護措施下頸部受到了巨大的外力撞擊作用。從患者入院頸椎CT平掃層面，可見樞椎齒狀突與寰椎兩側側塊間距離對稱、等長，排除了寰樞關節半脫位可能。患者幸免于本次交通事故，經對癥治療后頸部疼痛癥狀明顯緩解且活動功能基本恢復正常。但是筆者認為此次創傷勢必進一步破壞了寰樞之間的穩定性，為患者以后的日常生活留下了很大的隱患。
該患者發生交通事故之前因無明顯臨床癥狀，所以并不知道自己存在此種頸椎發育畸形，本次入院完善頸椎DR、CT，明確病情后知曉。在患者得知自己病情情況下，認真仔細交代患者出院醫囑顯得尤為重要。該患者從事司機特殊職業，囑患者出院后一定要有意識地注意頸部保護，避免再次創傷、頸部劇烈運動等。必要時復查了解寰樞之間穩定性的變化情況。