Paget病，又名畸形性骨炎，是一種慢性進行性疾病，主要特點為骨改建和骨結構異常。早期多無癥狀，在影像及生化檢查中發現，本文介紹1例頜骨Paget病患者的診斷治療。
1病例報告
患者女性，62歲，2010年6月于外院拔牙，拔牙創長期不愈，有少量膿性分泌物，3個月后拔除鄰牙，2周后行病灶刮治術，未見好轉。2011年9月行"死骨清除術"，2012年10月來我院就診，行CT檢查示顱蓋骨、顱底骨及顱面骨彌漫性骨體積增大，其中可見棉絮狀骨質廣泛溶解和硬化（見圖1）；雙側上頜骨牙槽突內可見團片狀高密度影（圖2）；邊界清楚，雙側上頜竇底可見高密度影（圖3）。考慮頜骨骨髓炎。
通過瘺口沖洗，注入40%濃臺氏液，分泌物減少，入院行死骨清除術。檢查：面部外形對稱，左側鼻旁區皮膚稍腫脹，皮膚顏色正常。口內：左上第一前磨牙至第二磨牙缺失，左上頜前磨牙區牙槽嵴處有針孔大小瘺口，伴壓痛，可探及死骨，有少量膿性分泌物，周圍黏膜顏色正常。生化檢查：血、尿常規未見異常，堿性磷酸酶：496U/L（正常值：40～150U/L）。
治療：行左上頜骨死骨摘除術﹢左上頜骨病灶刮除術。切開粘骨膜瓣后，可見大量肉芽組織和不規則的死骨（圖4），大量膿性分泌物，清除肉芽、刮除死骨，磨除受累骨質。術后病理切片鏡下示骨髓組織呈現慢性炎癥，炎性細胞浸潤，纖維組織增生（圖5）；骨小梁形態不完整，異常增大，骨髓腔變窄，骨質內粘合線增多，部分排列紊亂（圖6）。膿性分泌物涂片，可見革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球桿菌及白細胞，確診為Paget病。2個月后復診。患者無不適，瘺口愈合。
2討論
Sir James Paget 1876年首次報告本病，并命名為Paget病，歐洲常見，亞洲罕見，5%患者出現臨床癥狀，多在影像檢查時發現，男女發病率為2∶1。1980年，國外研究超過55歲以上人群Paget病的發病率是0.5%～4.6%，且有明顯的地區差異和種族差異。一般好發于顱骨，頜骨少見。本文病例的病變位于顱頜面，黎萍等對2例Paget病患者的頭顱、脊柱、骨盆、肱骨等部位進行ｘ線檢查，1例全身骨骼均符合Paget病，另1例僅有輕微表現，但2例堿性磷酸酶均升高。引起Paget病的病因尚不十分明確，多數認為是病毒感染和遺傳因素，由于Paget病發病有地區差異和種族差異，支持了基因在Paget發病中的重要作用。
20世紀40年代Mondana第一次報道Paget病具有家族遺傳性，Paget病的家族遺傳性是普通人群的7～10倍，已經有畸形或早期診斷的患者，其家屬患病的危險性更高，主要有4種基因包括TNFRSF11A、TNFRSF11B、VCP、SQSTM1，SQSTM1突變是引起Paget病的主要原因，基因突變可破壞正常骨組織的信號，導致破骨細胞活躍，引起骨代謝加速。但SQSTM1突變是如何引起破骨細胞活躍的機制尚不明確，需要進一步研究，或還有其它的基因突變。另外包括環境因素、骨組織的機械負荷過重，飲食中鈣含量過多等。
Paget病的診斷主要是通過放射檢查及化驗檢查。CT掃描骨骼時表現為骨小梁粗大稀疏，密度不均勻，排列紊亂，骨的改建和吸收增加這些異常表現。生化標志物包括血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase ALP）和尿中羥輔氨酸，Paget病患者此兩種標志物均升高，ALP主要存在于骨、肝臟、胎盤中。骨改建活躍過程中，ALP升高，骨膠原分解，羥輔氨酸從尿中排出，羥輔氨酸很敏感，但目前的設備較難監測，另外有一些生化標志物，包括羥基賴氨酸，苷類等。
Paget病早期多無癥狀，但隨著骨的改建增加，可導致病人骨性疼痛，骨變形，并累及神經系統。早期給藥有助于避免并發癥如感染、心血管、皮膚等合并癥狀的發生，短期治療目的主要是減輕疼痛，長期治療目的是防止并發癥。局部治療主要是清除頜骨病灶，與頜骨囊腫刮除后骨質的改建。全身治療主要通過降鈣素和二碳磷酸鹽化合物減少骨吸收；帕米膦酸二鈉（pamidronatedis odium，PD）是第二代二膦酸鹽制劑，國外報道該藥治療畸形性骨炎有效，能使生化標志物正常化，可用于大多數Paget病患者。