臨床資料
患者，男，24歲，因右髖關節疼痛3個月入院。患者自訴3個月前無明顯誘因出現右髖關節疼痛，疼痛呈銳性，沿右大腿后側向膝關節放射痛，間斷性發作，活動后加重，休息可緩解。曾就診于當地醫院，拍片后考慮“右髂骨骨腫瘤”，因癥狀較輕，患者未接受系統治療。近3個月患者自覺疼痛逐漸加重，為求進一步診治于2016年5月收住我院。
入院查體：右側髖關節周圍皮膚無發紅，局部無腫脹，皮溫正常。右側腹股溝中點處壓痛陰性，右側股骨大轉子處叩擊痛陰性，Faber試驗陰性，Thomas征陰性。右側髖關節活動范圍：伸0°，屈曲100°，內收35°，外展45°，內旋35°，外旋45°。右側股四頭肌肌力Ⅴ級。雙下肢無短縮，雙側踝關節及足趾活動度良好，雙下肢皮膚感覺及血運正常。輔助檢查：血沉22mm／h，C－反應蛋白21．70mg／L。髖關節MRI見右側髂骨團片狀異常信號影，大小約4．1CM×1．3CM，邊界清楚，T1W1呈低信號而T2W1呈高信號。影像診斷考慮動脈瘤樣骨囊腫或骨巨細胞瘤可能，并右側髂骨、髖臼骨髓水腫，待除外炎性病變（圖1a，1b）。
全身骨顯像示：右髂骨局部放射性增高伴骨質破壞，余未見明顯異常。完善術前準備后先行右髂骨骨腫瘤切開探查取病理術，術中見右髂骨內骨質破壞嚴重，其內含大量暗紅色軟組織（圖1c）。取部分組織送檢病理，術后病理回報：右髂骨骨腫瘤，郎格罕細胞組織細胞增生癥（LCH），免疫組化結果：Ki－67（＋20％），CD1a（＋），S－100（＋），CD68（＋），CK－pan（－），LCA（－）（圖1d）。
明確臨床診斷為：右髂骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。綜合考慮后，選擇行病灶刮除局部植骨手術治療。術中使用刮匙將病灶徹底刮除，電燒燒灼瘤腔內壁，磨鉆反復打磨后，蒸餾水浸泡20min，再用脈沖反復沖洗，最后在瘤腔內使用同種異體骨進行顆粒性植骨，刮除組織送檢病理。術后囑患者絕對臥床，適當功能鍛煉。術后第5天疼痛癥狀明顯緩解，可下地行走，復查X線片示右髂骨局部植骨確實，未見病理性骨折（圖1e）。病理結果回報與前次一致。術后18個月隨訪患者訴右髖部劇烈活動后間斷隱痛，無其他不適，X線片未見復發（圖1f）。
討論
一般特點：LCH是一組病因及發病機制未明的罕見病，近來發現BRAF基因的突變與該病活躍期改變及預后有關，這提示LCH可能是一種腫瘤疾病。本病好發于兒童，15歲以下常見，男性多于女性，年發病率0．05～0．06／萬。有報道稱該病存在家族聚集傾向，有待進一步研究證實。LCH可單發或多發于骨、肺、皮膚等多種組織，根據其侵及組織數量可分為單系統LCH（SS－LCH）和多系統LCH（MS－LCH）。發生在骨組織的病例占80％以上，兒童多以脊柱、長管狀骨及下頜骨受累，成人則多見于顱骨及肋骨。本病例系發病于髂骨的成人單系統LCH，無相關家族病史，臨床少見，成為初診時的盲區。
臨床特點：LCH根據所累及組織不同可有多種臨床表現，如局部疼痛、腫物、發熱、皮疹等，一般均較輕且缺乏特異性。少部分病例若侵及垂體、甲狀腺、肺、皮膚等組織還可產生相應的多尿、嗜睡、肺囊腫、特發性濕疹等神經內分泌癥狀，容易被漏診。單發于骨組織的LCH一般表現為無痛或局部輕度疼痛，本例患者所表現的長期進行性加重的疼痛癥狀及輕度的髖關節屈曲受限體征之前未有過報道，這可能與病變處于活躍期致局部骨質破壞較重，同時周圍炎癥反應累及肌肉組織有關。
LCH的輔助檢查多用于判斷是否有其他組織器官受累、病變活躍程度及治療效果。白細胞計數、血沉與超敏C－反應蛋白主要用于判斷是否合并感染或化膿性炎癥。Samet等統計21例患者后報道其平均血沉及C－反應蛋白為40mm／h和2．8mg／dl，與本例基本相符合。Anastasilakis等近來發現處于活躍期的成人LCH患者的血清骨膜蛋白水平顯著低于非活躍期者，使其有望成為判斷疾病活躍程度的生物標志物。骨組織的SS－LCH在影像學檢查上缺乏特征性表現，MRI、CT的診斷價值優于DR，主要在于與良、惡性骨腫瘤的鑒別診斷。Moon等指出活躍期病變因細胞成分較多而表現為T1低信號及T2高信號，非活躍期病變因纖維成分較多T1及T2均為低信號。部分研究發現PET－CT在LCH的療效評估方面可能優于其他輔助檢查。盡管本例患者術前檢查完整，但在活組織檢查后方可判斷其為單系統活躍期病變，早期難與骨髓炎、骨巨細胞瘤、尤文氏肉瘤等進行有效鑒別。
組織病理學特征：朗格漢斯細胞的異常增生是LCH的主要病理特點，可伴嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。光學倍鏡下特征性朗格漢斯細胞的增生與電鏡下找到伯貝克顆粒是該病的特征表現，免疫組化上CD207、CD1a及S－100蛋白陽性結果對于該病的診斷具有重要意義。CarreraSilva等發現在血清水平監測前兩種蛋白還有助于判斷疾病預后。LCH需要活組織檢查進行確診，骨組織SSLCH由于取材不便，切開探查手術是其必要手段。本例最終通過病理及免疫組化結果確診，Ki－67（＋20％）代表局部病變增生活躍，結合術中所見及輔助檢查判斷其為活躍期SS－LCH。
治療及預后：本病的治療手段多樣，包括單純觀察、非甾體類藥物、激素、化療、放療和手術治療等，各方法均有成功報道案例，目前多以局部保守治療為主，但仍缺乏統一標準。對于SS－LCH，一般建議單純觀察或病灶內注射激素治療，早期進行徹底的病灶清除手術因可能造成無法修復的骨缺損而不被推薦。MS－LCH因預后相對較差，兩種以上方式結合的綜合治療方案是必需的。在預后方面，Maria等曾報道本病總生存率為93％，其中單發與多發病灶分別為100％與71％。Arkader等總結發現低發病年齡及多發病灶是本病預后的兩大不利因素。LCH雖然一般預后較好，但復發率較高，成人患者為25％～38％。因此本病的治療效果需要長期隨訪進行確認，Girschikofsky等認為應至少隨訪3～12個月。結合文獻分析認為本例患者的預后良好，可選擇保守治療方案。但結合臨床資料來看，患者的癥狀明顯，并出現輕度肢體活動受限，輔助檢查提示病變活躍且伴有明顯炎癥反應，探查見局部骨質缺損嚴重，病程若進一步發展，很可能發生骨髓炎、病理性骨折等嚴重并發癥，故行積極手術治療以期得到早期治愈。術后癥狀迅速緩解，18個月隨訪結果良好，未見復發，療效確切。
經驗總結：本例患者的人口因素及臨床特點不符合LCH的一般表現，輔助檢查難于早期進行鑒別診斷，使術前出現誤診。臨床醫生若缺乏對本病的認識，很可能忽略該病侵犯其他組織造成的各種臨床表現而造成漏診，致后期出現治療不徹底的情況。因此對于單發占位性骨病，應提高警惕，全面的檢查與早期行活組織檢查尤為重要，必要時應進行切開探查手術，以免延誤治療。LCH的早期診斷困難，易于誤診及漏診，同時缺少標準的治療方案及病情評估手段。因此對該病診療的關鍵在于密切觀察隨訪，根據病程變化具體分析，及時調整治療方案。骨缺損較重的SS－LCH，推薦使用病灶清除配合顆粒性植骨的手術治療方案，有助于快速緩解癥狀并阻止病程進展。