【一般資料】
男性,26歲
【主訴】
**右側腫塊伴異常分泌物一周
【現病史】
患者自述7天余前無明顯誘因下感右側臀部疼痛不適，左下肢活動不利，可捫及**邊明顯包塊，期間未接受任何治療，尚無畏寒、發熱、惡心、嘔吐、黃疸、腰痛腰脹、下肢麻木等伴隨癥狀，入院前包塊破潰并伴膿性分泌物，曾于院外檢查提示肛瘺，現為求進一步檢查治療，于今日來我科就診，經門診檢查后以“高位復雜性肛瘺”收入院。發病以來：患者神清，精神一般，納眠可，二便正常，體力尚可。
【既往史】
既往于三年前有左側類似疾病發作病史，經手術治療后痊愈。既往無糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等，既往無肝炎、結核等病史。
【查體】
T:36.4℃,P:71次/分,R:20次/分,BP:108/67/mmhg。神志清楚，發育正常，營養中等，步入病室，查體合作，對答切題。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，D2.5mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙側額紋、鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗力，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中,雙側甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動均等，雙肺叩診呈清音，雙側呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無擴大，心律81次/分，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腸型及蠕動波，腹壁靜脈無擴張，腹肌柔軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征（-）,腹部無腫塊，右腎區有輕度叩擊痛，左腎區無叩痛，無移動性濁音,腸鳴音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱無畸形，活動自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌質紅，苔薄白，脈弦。專科檢查：膝胸臥位見距離**3厘米三點鐘方向見一小包塊，按壓伴疼痛伴有少量稀薄膿性分泌物，**指檢見肛內條索狀疤痕通向6點鐘方向并延伸到直腸約3厘米，退出指套無帶血，余陰。
【輔助檢查】
肝功能一號:谷草轉氨酶41.0U/L↑;腎功能一號:尿酸450.90umol/L↑;血凝全套:凝血酶原活度134.42%↑;血型鑒定:單核細胞百分比4.14%↓,血紅蛋白測定161.00G/L↑。
【初步診斷】
高位復雜肛瘺
【鑒別診斷】
本病可與混合痔相鑒別，后者常于做體力活動后或長時間站立后肛周包塊并伴疼痛，體表無局部壓痛點。作直腸B超無陽性發現，可作鑒別。
【診治經過】
于連硬外麻醉下行肛瘺切除術，術中見截石位9點方向外口，經外口向直腸腔內探針探查，直視下找到該瘺管內口并從此導出探針，沿探針切開相應皮膚及切開瘺管，完善止血，切除瘺管，創面敞開，手術經過較順利，術中出血少，行局部凡士林加壓包扎。
【臨床診斷】
高位復雜肛瘺
【分析總結】
術后給予抗感染止血對癥治療。觀察生命體征變化及**排除物性狀。現患者恢復可，未訴腹痛腹脹等不適癥狀，大便正常，無便血情況，創面尚未完全愈合。
病例來源：愛愛醫