甲狀腺結節屬于臨床上的常見疾病，主要包括甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌，早期的鑒別甲狀腺結節的良惡性對于制定臨床治療方案以及對患者預后具有重要的意義[1]。有報道顯示年齡在40～50歲的女性中甲狀腺結節的發病率約50%，是臨床上的高發疾病和多發疾病，而其中近5%～10%左右的患者為惡性結節，甲狀腺癌已經成為嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤[2]。臨床診斷甲狀腺結節的方法較多，隨著醫學技術的發展超聲檢查由于具有無創傷、便捷等特點在臨床上廣泛的使用，而超聲在檢查甲狀腺疾病時具有較高的診斷準確率，但是要結合甲狀腺結節聲像圖的變化特點，對臨床醫生的水平要求較高[3]。我院采用高頻彩色多普勒超聲檢查應用在鑒別甲狀腺良惡性結節診斷中取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年1月～2013年12月我院門診收治的甲狀腺結節患者作為本研究的研究對象。納入標準：（1）超聲檢查診斷為甲狀腺結節患者；（2）不合并有其他可能影響本研究結果的惡性腫瘤患者。排除標準：（1）孕產婦、哺乳期婦女；（2）合并有心功能不全者；（3）合并有肝腎功能障礙者；（4）合并有甲狀腺功能亢進者。
共納入符合研究要求的對象185例（共369個結節），其中男73例（共153個結節），女112例（共216個結節）；年齡18～75歲，平均（43.6±5.8）歲；病程7d～13年；結節直徑0.2～5.2cm，平均（1.9±0.3）cm；結節分布位置：甲狀腺左側結節156個，右側結節198個，峽部結節15個；良性結節301個，其中結節性甲狀腺腫229個、甲狀腺腺瘤72個；惡性結節68個，其中甲狀腺乳頭狀腺癌58個，濾泡狀癌7個，髓樣癌3個，未分化癌0個。
1.2 方法
所有患者均采用我院PHILIPS HD11-XE彩色多普勒超聲儀的高頻探頭進行檢查，探頭頻率定為7.5～12MHz，患者仰臥位，暴露出甲狀腺，涂抹耦合劑進行超聲掃描檢查，逐步對患者存在的甲狀腺結節的數目、大小以及頸部腫大的情況記錄，然后對結節的邊界、結節周邊聲暈、形態和結構、回聲狀況以及鈣化的情況進行仔細的觀察并記錄。同時用彩色多普勒的血流成像系統對甲狀腺結節內部和周邊的血流狀況進行觀察并記錄。
1.3 觀察內容
（1）觀察并記錄結節病灶的形態、大小、邊界、邊緣、聲暈、生長方向（是橫向生長還是縱向生長），以及內部回聲、鈣化等情況。
（2）記錄結節內部及周邊的血流情況，根據血流分布情況進行分型。Ⅰ型：無血流型，指甲狀腺結節內無血流，周邊有或無血流；Ⅱ型：周邊血流為主型，指位于甲狀腺結節周圍的血流較豐富，內部血流少；Ⅲ型：內部血流為主型，指位于甲狀腺結節內部的血流較豐富，周邊的血流豐富或不豐富；Ⅳ型：混合血流型，指甲狀腺結節周邊血流豐富或結節周邊部分血流豐富、內部實質部血流分布不均勻、部分豐富、部分血流少或無。甲狀腺結節血流豐富程度是和周圍甲狀腺實質相比較。
（3）觀察并記錄頸部是否有異常淋巴結，如果有異常淋巴結，記錄淋巴結的部位、大小、形態、回聲、有無微小鈣化點及結節內血流特征。
1.4 統計學處理
采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料用（）表示，行t檢驗，計數資料用百分率表示，分析采用x2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 高頻彩色多普勒超聲檢查結果分析
以病理結果作為“金標準”，采用高頻彩色多普勒超聲檢查，靈敏度為97.01%，特異度為95.59%，陽性預測值為98.98%，陰性預測值為87.84%。
2.2 良惡性結節各指標的對比
甲狀腺良惡性結節在形態、邊界、邊緣、聲暈、回聲、生長方向、鈣化等方面的差異有統計學意義（P=0.000）。見表2。
2.3 甲狀腺良惡性結節血流情況
甲狀腺良惡性結節的血流情況差異有統計學意義（x2=96.064，P=0.000）。見表3。
2.4 頸部異常淋巴結情況
68例惡性腫瘤中有15例患者伴有同側頸部淋巴結異常腫大，異常腫大的淋巴結42個，實質內伴微小鈣化點28個，伴部分液化3個，無鈣化點、無液化區11個，結節內實質部血流均較豐富（如圖1e～f所示）。
患者21歲，男。左側葉高回聲腫塊，大小2.98cm×2.47cm×5.14cm，腫塊部分邊界欠清，表面欠光滑，光點分布不均勻，可見大量微鈣化點，腫塊中央可見較粗的回聲光團伴聲影。CDFI：腫塊周邊見豐富的血流束繞行，內部見多條血流束，其中一小動脈PS：0.99m/s，RI：0.78。圖1a甲狀腺橫切面，圖1b左側腫塊縱切面，圖1c左側腫塊橫切面，圖1d腫塊周邊及內部實時彩色血流顯像及血流頻譜。圖1e、f所示患者左側頸部異常淋巴結腫大，淋巴結內可見回聲增強及微鈣化點，實時彩色多普勒顯像：其內血流豐富，分布不均勻。手術證實，左側頸部淋巴結轉移。
患者女47歲。圖2a甲狀腺橫切面呈橋本氏病聲像，圖2b甲狀腺右側葉縱切面所示甲狀腺乳頭狀癌結節大小：1.14cm×1.08cm，呈縱向生長、形態不規則、邊緣呈多角狀，無微鈣化點，實時彩色多普勒顯像：結節內血流稀少，結節邊緣血流豐富，呈放射狀排列。
患者男，34歲，圖3a、b所示甲狀腺腫塊縱切面和橫切面，甲狀腺右側葉見5.3cm×2.2cm×3.0cm的低回聲腫塊，邊界清，有包膜，周圍見暗暈，內部回聲欠均勻。圖3c、d所示腫塊周邊見豐富的動靜血流束繞行，內部可見較豐富的血流信號，其中一條小動脈PS：0.21m/s，RI：0.55。 3 討論
甲狀腺屬于人體內最大的內分泌腺體，主要的生理功能是促進人體的生長發育和物質代謝。甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在性病變，屬于臨床上甲狀腺最為常見的外科疾病，近些年來人們生活方式的轉變使得甲狀腺良、惡性結節的發病率呈現逐年提升的趨勢，甲狀腺癌可以發生在各個年齡段中，尤其以40～50歲之間的女性最為常見。而在臨床上如何早期的區分甲狀腺良惡性結節做到早期診斷、早期鑒別，這對患者進行臨床治療、手術方式選擇和預后都有至關重要的意義。臨床上大多數的甲狀腺結節均無明顯的臨床體征，且大部分為良性結節，因此很多患者不愿意接受活檢的檢查方法，而且盲目的進行活檢也會造成患者經濟壓力的增大和心理負擔加重。近年來高頻彩色多普勒超聲技術在醫學領域的廣泛應用給甲狀腺結節的診斷帶來了新的進展，由于甲狀腺的位置表淺，而超聲無創，操作便捷，因此臨床醫師越來越愿意使用超聲對甲狀腺結節進行早期篩查診斷。本研究顯示，采用高頻彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結節，靈敏度為97.01%，特異度為95.59%，陽性預測值為98.98%，陰性預測值為87.84%。高頻超聲檢查發現，良性結節形態多規則，邊界清晰或不清晰，邊緣多整齊，橫向生長，伴有或不伴有聲暈，內部回聲多為中等回聲、高回聲、囊性無回聲，多數不伴有鈣化；惡性結節形態多不規則，一般有成角（如圖2b），邊界一般會清楚，部分邊界不清楚，縱向生長，大部分以實性低回聲為主，僅少數為高回聲，較小者回聲均一，較大者可出現回聲不均勻、或出現液化，大多數結節內出現微小鈣化點，少數可伴頸部聲淋巴結異常腫大（如圖1a、b、c、d、e、f）。良惡性結節相比較，差異具有統計學意義（P<0.01）[4-5]。惡性結節中的微鈣化，可以反映病理中的砂粒體，惡性結節中的粗鈣化，可以反映病理中的軟骨和骨發生，這對惡性結節的診斷具有極高的診斷價值，特別是對于乳頭狀癌的診斷意義更大[6]。
良性實質性結節中結節性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤在聲像上有一定差異，目前研究發現，甲狀腺腺瘤是一種增殖性結節，多為單發，呈膨脹性生長，占位感明顯，對周圍組織有壓迫且形成明顯的暈環，內部以中、高實質回聲為主，回聲較均勻；結節性甲狀腺腫是一種增生性疾病，常為多發性，其結節一般無包膜， 病程長者才形成包膜，且不完整或各處厚薄不等， 結節周圍較少出現暈環， 與周圍組織無明確界限[6-7]。良性囊性結節中，囊性區>50%的以結節性甲狀腺腫多見，尤其是海棉狀囊性結節，多為結節性甲狀腺腫[6-8]。由于甲狀腺的惡性結節發生液化和壞死造成了結節內出現囊性的無回聲，因此在超聲影像上不能因為發現了結節囊性改變就認為良性結節，需要在聲像圖上加以區分。本組研究中良性結節中無極低回聲結節，低回聲結節少見。
對本組病例中良性結節和惡性結節進行實時彩色血流顯像對比觀察，良性結節以少血流型和無血流型為主，惡性結節以周邊或內部多血流型為主。結節性甲狀腺腫的血流信號一般呈現出不豐富，內部和周圍呈現少血流和無血流，少數可血流較豐富，血流阻力以中等為主在0.55～0.70之間[9]。由于惡性腫瘤細胞和內皮細胞、上皮細胞、白細胞等釋放出多種分子誘導了血管的生成，促進血管生成與微血管的擴張并延伸，這可以滿足惡性腫瘤細胞生長所需要的要求，有助于腫瘤的增長與擴張，因此惡性腫瘤在高頻彩色多普勒超聲血流顯像表現出腫瘤的內部或者周邊出現較豐富的血流信號，血流的頻譜大多呈現出高阻力型（如圖1d、圖2b），這是因為惡性腫瘤細胞具有極強的增生能力，大量增生的細胞會擠壓腫瘤的間質，讓間質內部的微血管受到壓力并產生扭曲導致[10-11]。甲狀腺惡性結節從病理組織分型來看以甲狀腺乳頭狀癌多見，本組病例58個乳頭狀癌，占惡性結節的86%，濾泡癌7個、髓樣癌3個。這3種惡性結節聲像上有差異性。甲狀腺乳頭狀癌的血流分布可呈現多樣性，如果以結節內部血流信號為主，血流則表現為嚴重紊亂，如果以周邊為主，分布不均勻、有的可呈放射狀[4，12]（如圖2b所示）；乳頭狀癌不具有暈環，或者是暈環不完整，厚薄不均勻[4，7]；結節內微鈣化和頸部異常淋巴結腫大有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷[13]（如圖1a～f）。甲狀腺腺瘤和濾泡狀癌，組織來源一致，生長方式、形態特征很相似，濾泡癌聲暈可能厚薄不一致，腺瘤聲暈厚薄均勻一致；聲暈的產生是由于腺瘤和濾泡癌的周邊包饒了血管和腫瘤壓迫周圍組織水腫滲出產生，因此，甲狀腺腺瘤和濾泡癌，在二維及彩色多普勒顯像上難于鑒別（如圖3），需綜合分析，必要時取組織活檢[14]。髓樣癌本組研究的病例少，表現和一般惡性腫瘤無特殊。總之血流分析結果，301個良性結節中Ⅰ型血流134例，Ⅱ型血流123例，Ⅲ型血流35例，IV型血流9例；68個惡性結節中Ⅰ型血流11例，Ⅱ型血流9例，Ⅲ型血流32例，Ⅳ型血流16例，組間對比差異具有統計學意義（P<0.01）。
甲狀腺良惡性結節聲像之間有明顯的差異，也存在交叉的共同表現，結節邊緣成角、內部微鈣化形成和頸部異常淋巴結腫大有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷；甲狀腺腺瘤和甲狀腺濾泡癌在聲像上很相似，鑒別時需謹慎。對甲狀腺結節二維及彩色多普勒血流顯像進行全面綜合分析，可提高結節良惡性診斷率[15]。高頻彩色多普勒超聲檢查在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中具有重要價值，可作為臨床首選的影像檢查。
