（一）對?-內酰胺類抗生素的耐藥機制
1）質粒介導或染色體突變使細菌產生?-內酰胺酶通過水解或非水解方式破壞?-內酰胺環使抗生素失活這是大多數病菌對?-內酰胺類抗生素產生耐藥的主要機制。金屬酶屬Ambler
B類?-內酰胺酶屬于Bush功能分類3群。根據金屬?-內酰胺酶的底物特征將其分為3a、3b、3c三個亞群。不動桿菌產生的能水解碳青霉烯類的金屬酶屬3a亞群。目前報道的有IMP一1、IMP-2、IMP-4、IMP5及VIM1、VIM2等。該類酶能介導碳青霉烯類、頭孢他啶、拉氧頭孢等抗生素耐藥性而對哌拉西林和氨曲南敏感性不受影響。其活性不被克拉維酸等抑制劑抑制但可被乙二胺四乙酸(ED-AT)所抑制。
2）碳青霉烯水解酶(OXA）即苯唑西林水解酶為染色體介導。OXA型酶為Ambler分子結構分型為D類?-內酰胺酶屬Bush功能分類2d群。D類OXA型酶可使碳青霉烯類抗生素失活但其水解活性明顯低與金屬?-內酰胺酶[32]。但是隨著插入序列ISAbal的發現對OXA型碳青霉烯酶介導鮑曼不動桿菌碳青霉烯類抗生素的耐藥作用有了新的認識研究發現鮑曼不動桿菌特有的插入序列ISAbal常與OXA-23,OXA-51組基因關系密切其與基因傳遞關系密切并且能夠很大程度上增強這些耐藥基因的表達水平從而介導不動桿菌對?-內酰胺類抗生素的高水平耐藥[33]。一些OXA酶能夠水解廣譜頭孢菌素比如OXA型超廣譜酶有些OXA型酶能水解碳青霉烯抗菌藥物。最早在鮑曼不動桿菌中發現的具有碳青霉烯酶活性的OXA酶是OXA-23在1985年蘇格蘭一株臨床分離的鮑曼不動桿菌種發現當時碳青霉烯類抗生素尚未在臨床開始使用。之后陸續在英國、巴西、玻里尼西亞、新加坡、韓國和中國出現。現已確認為OXA-51/69-like是鮑曼不動桿菌染色體天然攜帶的一組碳青霉烯酶基因。
3） AmpC型?-內酰胺酶由革蘭氏陰性桿菌產生的不被克拉維酸抑制的“絲氨酸”頭孢菌素酶組成的一個酶家族屬Bush
l群Ambler分子C類。不動桿菌屬細菌主要產生誘導性AmpC型?-內酰胺酶。AmpC型?-內酰胺酶對第l代至第3代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖昔類及抗假單胞菌青霉素均耐藥對碳青霉烯類、第4代頭抱菌素和氟哇諾酮類敏感。
4） TEM-l、TEM-2酶Ambler分類A類屬Bush 2b群。可有效水解青霉素類第1到3代頭孢菌素部分能水解第4代頭孢菌素對碳青霉烯類和頭霉素類藥物敏感活性可被克拉維酸、舒巴坦等抑制劑所抑制。
5）青霉素結合蛋白及外膜孔蛋白的改變。不動桿菌對?-內酰胺類的通透性只有大腸埃希氏菌的1%-3%所以其外膜對?-內酰胺酶類抗生素是一種屏障僅靠通透性降低很少能產生有意義水平的耐藥。現已發現的耐亞胺培南和美羅培南的不動桿菌除?-內酰胺酶的作用外還發現青霉素結合蛋白的改變和外膜孔蛋白表達的減少或缺失。
（二）對其他抗菌藥物的耐藥
不動桿菌對氨基糖甙類抗菌藥物耐藥主要是產生3類氨基糖昔類修飾酶：乙酰轉移酶(AAC)
磷酸轉移酶(APH)核苷轉移酶(ANT)。對喹諾酮類耐藥是由于gyrA和ParC基因突變后編碼DNA解旋酶結構改變所致另外一個原因是外排泵系統介導的細菌胞內血藥濃度下降。鮑曼不動桿菌對四環素類抗菌藥物耐藥目前有兩種機制TatA和TatB是特異性的轉座子介導外排泵。
多重耐藥鮑曼不動桿菌院內感染的控制和治療
（一）周圍環境污染的控制
鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫院環境以及人體皮膚表面這些因素在鮑曼不動桿菌爆發流行中有重要意義。鮑曼不動桿菌可通過醫護工作人員的手傳播正確洗手、手套的應用應用含消毒劑或酒精的肥皂等在控制醫院內感染有很幫忙加強環境監測嚴格的消毒、隔離對控制多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染非常重要。
（二）抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的體外活性測定
體外抗菌活性測定結果為鮑曼不動桿菌感染的治療提供了最好的指導。研究表明舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有固有的活性但不能增強其他?-內酰胺類抗生素的作用。喹諾酮類聯合?-內酰胺類、亞胺培南聯合氨基糖甙類對亞胺培南敏感株表現出了協同作用。多粘菌素B與亞胺培南、美羅培南、阿齊霉素、利福平、復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)和氨卞西林/舒巴坦有協同作用。這些發現表明抗生素聯合治療多重耐藥鮑曼不動桿菌比單一抗生素治療有效并可能抑制新的耐藥性的出現。
治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物臨床應用經驗
抗菌藥物的體外活性測定固然重要但在實際臨床應用中并不能僅僅按照藥敏結果來選擇抗生素治療。前瞻性和回顧性研究均有表明舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌(亞胺培南耐藥)引起的腦膜炎、肺炎、腹膜炎、外科傷口和泌尿道感染均能達到良好的效果(治愈率達到67.5%)。有美國學者研究表明氨卞西林/舒巴坦可用于治療對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌感染嚴重的院內感染日用量至少6g
每天。有研究報道使用多粘菌素E聯合其他抗菌藥物(如亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、喹諾酮類、氨基糖甙類)治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染特別是呼吸機相關性肺炎76%的病例取得了不錯的療效。多粘菌素B已對多重耐藥鮑曼不動桿菌治療的療效目前已明確包括心內膜炎、腦膜炎、肺炎、尿路感染及導管相關感染但單藥治療有可能使細菌產生新的耐藥現多主張聯合2-3種抗生素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌抗菌效果更理性同時以減少耐藥菌株的出現。
結語
近些年來多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療已成為臨床治療難點。到現階段為止能對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染有良好抗菌效果的抗生素依然相當少。而鮑曼不動桿菌感染的病人往往免疫力低下、基礎性疾病多需接受一些有創性的生命支持治療（如呼吸機、血液凈化治療、動靜脈留置等）這需要我們全方位的考慮治療方案加強臨床病例監測及時合理的調整治療方案研究治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的新途徑。