患者，男，43歲，65kg，ASA Ⅰ級，因體檢發現血清前列腺特異抗原（Prostate specific antigen，PSA）增高半年，擬在全麻下行經直腸前列腺穿刺活檢術。術前常規檢查無異常，既往無手術史及過敏史。麻醉誘導給予右美托咪定40ug靜滴，丙泊酚120mg、芬太尼0.15mg、順苯磺酸阿曲庫銨10mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg靜推，置入喉罩后行機械通氣。
術中丙泊酚＋瑞芬太尼維持麻醉。麻醉誘導后頭孢噻乙胺唑2g靜滴，手術過程60min，術中補晶體1100ml，未導尿，無明顯失血，患者維持BP90～120/50～75mmHg，HR50～75次/分。手術結束時給予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松，患者蘇醒拔管后進入PACU。
入PACU監測BP70/40 mmHg，HR70 次/分，SpO2 100%，麻黃堿6mg靜推2次，SBP仍低于80mmHg，之后給予去氧腎上腺素100μg，BP升至100/60mmHg。之后患者BP多次降至70/40mmHg，每次給予去氧腎上腺素50～100μg，可維持BP在95～110/50～65mmHg。此過程中SpO2及ECG無明顯異常，患者無不適主訴。患者入PACU2h后BP穩定，遂送返病房，術后隨訪無特殊。
1個月后患者全麻下行機器人輔助下前列腺癌根治術，術中麻醉用藥與第1次手術相比無特殊。患者術中循環平穩，手術過程3h，術中補晶體液2100ml，尿量250ml，失血約150ml。術后予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松并帶氣管導管送入PACU。入室BP71/42mmHg，HR65次/分，測CVP3 cmH2O，SpO2 99%，ECG無異常。羥乙基淀粉500ml快速補液，效果不佳。給予去氧腎上腺素可維持BP。
入室10min左右，患者前胸部、頸部及鼻翼兩側出現紅色斑疹。此時患者清醒，拔除氣管導管。之后患者BP多次下降，需間斷靜推去氧腎上腺素。入室2h后BP恢復至術前水平，送返病房，隨訪無特殊。術后第6周門診對患者行新斯的明及阿托品皮膚過敏試驗。低濃度的新斯的明皮內注射就出現明顯的陽性反應，阿托品皮內注射反應不明顯。
討論
該患者兩次術后發生頑固性低血壓，其中第2次伴有明顯的皮疹，在排除其他引起低血壓的因素后，考慮可能是發生了過敏反應。鑒于這兩次低血壓發生前均靜脈剛剛推注新斯的明和阿托品，因此從給藥時間與過敏反應發生相關聯的角度分析，患者可能對新斯的明或阿托品過敏。患者第2次過敏反應后6周進行的皮膚試驗表明新斯的明呈陽性反應。
超過70%的麻醉相關過敏反應均為Ⅰ型過敏反應，它是由特異性IgE抗體介導產生的一種發生快消退亦快的免疫應答，表現為局部或全身的生理功能紊亂。根據過敏反應的嚴重程度，其臨床表現分為4級：Ⅰ級，僅表現為皮膚潮紅、斑丘疹和尋麻疹；Ⅱ級，除表現皮膚癥狀外，出現低血壓、心動過速，呼吸困難和胃腸道癥狀；Ⅲ級，出現心血管衰竭表現；Ⅳ級，心臟停搏。
該患者有皮膚癥狀和低血壓，應該歸為Ⅱ級過敏反應。確定患者發生過敏反應可通過測定血漿類胰蛋白酶和組胺水平，監測特異性IgE抗體，以及在過敏反應發生后4～6周進行藥物皮膚試驗。由于條件限制，目前國內類胰蛋白酶、組胺及特異性IgE抗體均無法及時檢測。皮膚試驗仍是確定IgE依賴的過敏反應過敏源的金標準。Seed等報道了一例全麻術后推注新斯的明瞬時發生的過敏反應，該例患者出現了心血管衰竭癥狀。過敏反應4h后血清類胰蛋白酶水平顯著升高，但血清總IgE升高不明顯。皮膚試驗明確了該例患者為新斯的明過敏。
Iwasai等報道了兩例兒科患者在新斯的明拮抗羅庫溴銨后出現頭面、頸胸部紅斑和肺部喘鳴。該研究未行皮膚試驗和其他實驗室檢查，研究者根據過敏反應出現時間而高度懷疑過敏源為新斯的明。圍術期過敏反應并非少見，國外有研究表明，麻醉相關過敏反應的發生率為1/13000，國內并無確切數據。圍術期過敏反應源多為肌松藥、乳膠、抗生素、明膠、酯類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等。
新斯的明是人工合成的二甲胺基甲酸酯類化合物，系抗膽堿酯酶藥，常用于全麻術后拮抗非去極化神經肌肉阻滯劑。嚴重的過敏反應可能給患者帶來災難性后果，但若過敏反應不典型，可能被臨床醫師忽略。在懷疑發生過敏反應后，麻醉醫師在搶救生命同時應盡量確定過敏源，以防止患者再次發生嚴重過敏反應。