摘要：本文報道了一例既往史無特殊的87歲女性患者，因“黃蜂蟄傷右手背后10天，右前臂疼痛性結節性紅斑7天”就診。患者右前臂皮損于就診前一周迅速惡化，在先后接受多種抗生素和激素治療后病情均無改善。在詳細評估患者基本情況后，我們對患者皮損部位先后進行了穿刺檢查及膿腫切開引流，并對所得分泌物分別進行細菌、真菌培養。在隨后的細菌培養的形態學鑒定以及特異性核酸序列比對鑒定結果確定致病菌為巴西諾卡菌，而真菌培養結果均未見真菌生長。患者在治療三周后皮損完全恢復，隨訪半年病情無復發。臨床上由巴西諾卡菌所致的原發性皮膚諾卡菌病并不常見，而該例患者所出現的遠隔蜂蟄傷部位的皮損則更為罕見。據我們所知，該病例是世界上首次對蜂蟄傷后遠隔部位出現原發性皮膚諾卡菌病的報道。
引言
巴西諾卡菌屬于放線菌屬， 因其具有腐生特性故而對生態圈有著特殊的重要意義。它可引起人類的感染性疾病，也是引起80%的原發性皮膚及皮下諾卡菌感染性疾病的主要諾卡菌屬[1]。本文報道一例蜂蟄傷后遠隔部位的巴西諾卡菌感染所致的難治性皮膚感染病例。
病例報道
2014年9月，我們接診了一位87歲女性患者，因“黃蜂蟄傷右手背后10天，右前臂疼痛性結節性紅斑7天”就診（如圖1:Fig 1a示）。就診前患者接受了多中抗生素治療（頭孢呋辛，頭孢西丁，依替米星及頭孢硫脒）以及連續兩天的糖皮質激素治療（如圖2:Fig 2示）, 并于開始治療前于當地醫院行右手背黃蜂蟄傷處皮損分泌物細菌培養。然而，病情無改善、且持續惡化，由此患者由家屬陪同轉診至本院。
查體示：右前臂環手臂性水腫性紅斑，紅斑中央可見蠶豆大小結節，觸痛明顯，右手背蠶豆大小暗紅斑，紅斑中央可見深褐色蜂蟄傷部位（如圖Fig. 1a示）。雖然患者在激素使用前的血常規結果顯示，白細胞輕度升高（9.72×109/L，參考值為3.5-9.5×109/L）和單核粒細胞升高（0.96×109/L，參考值為<0.6×109/L），但是患者沒有任何系統癥狀，既往史無特殊。
擬診為：1.蜂窩織炎？2.孢子絲菌病？3.海洋分枝桿菌感染？在行結節部位穿刺并對穿刺物進行真菌、細菌培養后，我們給予患者靜脈滴注聯合用藥：左氧氟沙星（500mg/天）和復方甘草酸苷（80mg/天）。復方甘草酸苷的運用是基于我們對該藥物的臨床運用觀察及若干文獻報道[2,3]中該藥物可有效減輕炎癥反應，以及出于對預防患者前兩天運用糖皮質激素治療后撤退反應的考慮。治療第二天患者皮損出現了有效改善的跡象，由此堅定了我們繼續該方案治療的信心 (參見圖2，第11天：Fig2，11d)。隨后的4天治療中，右前臂皮損范圍持續縮小，并在中央部位出現褐色痂殼下的膿腫（如圖1b所示：Fig 1b）。
于是我們行膿腫切開引流術，并對引流物進行了細菌、真菌培養。先后多次細菌培養及傳代后培養均顯示：兔血清平板上的白色石膏粉末樣菌落生長（如圖1 e,f: Fig 1 e, 1f），HE 染色示革蘭氏染色陽性分枝如圖1 g: Fig 1g）。上述形態學表現可基本確立為巴西諾卡菌，進而我們確定診斷為原發性皮膚諾卡菌病。
鑒于我們治療諾卡菌感染的臨床經驗，結合考慮到患者家屬的實際需求：經濟方便。我們更改治療方案為磺胺甲惡唑片">復方磺胺甲惡唑片，480mg p.o bid。
兩天后，藥敏結果示：氯霉素、利福平、復方磺胺甲惡唑、四環素、左氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星的MIC 值分別為：32 ug/mL, 32 ug/mL, 30 ug/mL (敏感), 26 ug/mL, 16 ug/mL, 16 ug/mL和14 ug/mL。與此同時，我們對患者家屬自當地醫院所得的右手背蜂蟄傷部位細菌培養物及右前臂皮損穿刺物及引流物細菌培養物進行了以hsp65基因序列擴增[4]，并由此鑒定為巴西諾卡菌（序列情況詳情參見上傳至GeneBank數據庫，序列號為KR259336）。
在8天內，患者的癥狀得到明顯改善（如圖1 c：Fig 1c示），患者隨后也以口服復方磺胺甲惡唑和復方甘草酸苷片回家繼續治療。兩周后，患者因皮損徹底恢復，自行停用所有治療藥物（如圖2：Fig 2 示）。隨后的電話隨訪半年中，所有上述癥狀均無復發。
諾卡菌屬于放線菌屬，廣泛分布于自然界中，具有腐生特性，可致人的局部或系統性感染。在臨床感染病例中其變異性較大，可呈現為皮膚淋巴管型、皮膚表淺感染型（膿皰、膿皮病、膿腫、潰瘍以及蜂窩織炎）、唾液腺炎和肌肉瘤。本例病人屬于皮膚淋巴管分型。
除了診斷和治療中存在的實際困難外，我們對該病例病原菌來源提出了質疑：右前臂皮損無外傷及破損，而右手背的蜂蟄傷于該皮損部位遠隔相望，結合兩處細菌鑒定符合巴西諾卡菌，由此我們推測細菌是否與黃蜂存在共生關系？于是我們進行了詳細的中外文獻復習，發現了一些內容相關的文獻。Kumar等[5]從黃蜂的蜂巢中分離出了諾卡菌屬，Nechitaylo等[6]現諾卡菌存在于黃蜂的觸角腺體中，而Qiao等[7] 則從蜜蜂的腸道中測出了全基因序列。基于上述的文獻復習發現，我們有理由推測在我們的患者中巴西諾卡菌可能存在于黃蜂蜂刺或毒腺體部位，當黃蜂蟄刺時隨之入體內并經由淋巴管道擴散。
在中國，最常見的諾卡菌感染部位是肺部，其次是皮膚，而腦部的感染較為罕見。與其他國家相同的是主要的致病菌是星形諾卡菌，而巴西諾卡菌也可以引起肺部及皮膚感染。據我們所知，截止本文投稿時，中國并無關于不同諾卡菌亞型流行病學的報道。
黃蜂蟄傷后致諾卡菌感染的病例極為罕見。僅有一例黃蜂蟄傷后致星形諾卡菌性多發性腦膿腫報道[9]。
在文獻復習中，我們并未發現黃蜂蟄后致皮膚感染的報道。盡管有少數幾個被昆蟲咬傷后致諾卡菌性蜂窩織炎的報道[10]，但是沒有一例明確昆蟲為黃蜂，而在這些文獻報道中幾乎全是受損部位/及周圍的感染，并無一例報道為皮膚淋巴管型感染。
目前為止，有若干的文獻報道了黃蜂與諾卡菌屬的相互關系，然而黃蜂蟄傷與細菌感染之間的關系，以及如何選擇有效藥物治療仍有待進一步的研究。
綜上，我們首次報道了一例黃蜂蟄傷后致遠隔部位的巴西諾卡菌感染。臨床中我們普遍認為黃蜂蟄傷后通常引起的是局部反應、系統癥狀或者過敏反應，卻很少考慮到細菌的因素。該病例讓我們認識到黃蜂蟄傷還有可能引起細菌感染。
知識點
1.對于黃蜂蟄傷后的難治性皮膚感染患者，應考慮是否存在諾卡菌感染的可能性？
2.外科方法結合足量有效的抗生素可有效縮短原發性皮膚諾卡菌病的疾病病程；
3.復方磺胺甲惡唑是最常用治療諾卡菌感染的藥物，而左氧氟沙星也可以作為不能使用該藥物的患者（如對該藥物過敏、腎臟疾病等患者）的備選藥物，；
4. 臨床醫生應該注意在蜂蟄傷的患者中，除了存在過敏、毒性反應外也可能存在激發的細菌感染，尤其是放線菌屬感染；
5. 該病例還可能成為黃蜂與諾卡菌屬存在相互關系的間接證據。
圖1臨床圖片及細菌培養結果
(a) 黃色圈部位指示黃蜂蟄傷部位以及患者蟄傷后十天首診皮損情況
(b) 左氧氟沙星治療5天后的患者皮損情況（即蜂蟄傷后第15天）
(c) 患者離院前的皮損情況（即蜂蟄傷后17天）
(d)患者電話隨訪半年后的皮損情況（圖片由家屬提供）
(e)37℃兔血清平板細菌培養5天結果示：白色石膏粉狀，氣相菌絲。
(f)細菌培養物皮膚鏡下表現(x10)；
(g)革蘭陽性分枝狀菌絲(x1000)。
圖2 疾病病程圖
紅色曲線代表疾病嚴重程度，線條越高代表疾病程度越嚴重”