【一般資料】
女性，66歲，居民
【主訴】
女性,66歲,居民
發現外陰脫出物2年
【現病史】
患者2年前來無明顯誘因出現**有腫物脫出，如鵪鶉蛋大小，腫物多于下蹲、久站、活動時明顯，平臥及休息后可自行還納，有摩擦感，無腰酸腹墜。近日患者自覺脫出物增大如鵝蛋大小，無尿急，偶有咳嗽后溢尿，無尿不盡感，無大便困難，今日為求系統治療***就診，由門診擬“膀胱脫垂”收入院。
【既往史】
既往15年前患者因子宮脫垂于外院行手術切除；發現高血壓10余年，口服利血平控制血壓。9年前右側腮腺感染于外院行手術切除。“無肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；否認冠心病、糖尿病病史；無其他手術及輸血史；青霉素過敏史；預防接種史不詳，系統回顧無特殊。
【查體】
T:36℃，P:74次/分，R:18次/分，BP:159/91mmHg。一般情況：發育正常,營養中等，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作。 皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中 頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節。如有結節，繼續描述結節的情況 胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律74次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常4次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經系統：腹壁反射存在，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常,雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征右陰性。專科情況：外陰發育正常，分布均勻，兩側大小對稱，囑患者憋尿后查體，用力咳嗽未見尿液溢出，棉簽試驗陰性，陰道前壁脫出處女膜緣3cm。
【輔助檢查】
入院前無入院后檢驗（--）生化全項(20170724):堿性磷酸酶154↑U/L,尿酸386↑umol/L,總膽固醇6.06↑mmol/L,甘油三酯3.2↑mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.02↓mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.63↑mmol/L,余正常。血常規、凝血五項、感染十項未見明顯異常。 影像檢查（--）[泌尿系常規+腎血流+殘余尿] 雙腎、輸尿管及膀胱結構未見明顯異常。雙下肢血管彩超：雙側下肢深靜脈未見明顯異常。心臟彩超：二尖瓣少量返流、左室舒張功能減低 心電圖：正常。
【初步診斷】
1.膀胱脫垂2.陰道前壁脫垂3.高血壓4.子宮切除術后
【診斷依據】
1.患者，老年女性，慢性病程2.主因發現外陰脫出物2年3.查體：外陰發育正常，分布均勻，兩側大小對稱，囑患者憋尿后查體，用力咳嗽未見尿液溢出，棉簽試驗陰性，陰道前壁脫出處女膜緣3cm。
【鑒別診斷】
1.膀胱壁腫物：膀胱壁腫物一般位于膀胱壁內，固定、邊界清楚，與本患者查體不符。 2.宮頸延長癥：生理性的宮頸較長，但子宮，膀胱位置無下移，經過婦科檢查有助于鑒別。
【診治經過】
麻醉方式:椎管內麻醉手術方式:前盆底重建術+膀胱鏡檢查術手術簡要經過:麻醉成功后，取膀胱截石位常規消毒，鋪巾展單，于尿道內留置F16雙腔尿管。陰道前壁膨出為主，行前壁修復，于距尿道口下方2cm處，腎上腺鹽水注入黏膜下，在陰道前壁黏膜做一縱行切口約6cm，鈍銳結合分離黏膜與膀胱間隙，深達閉孔內肌，近端接近兩側坐骨棘水平。在雙側腹股溝區皺褶內側平尿道外口水平為網片遠臂各做一約0.5cm切口（腹股溝內上切口），平坐骨棘水平為網片近臂各做一約0.5cm切口（腹股溝內下切口）。將導引針尖端插入內下切口內，通過閉孔筋膜，針尖端朝向坐骨棘，輕旋導引器穿過閉孔肌，利用**內手指引導針尖端通過筋膜壁，于近陰道頂處穿出，打開導引器套圈，將網片近臂穿過套圈，收回套圈，撤出導引針，拉出網臂，始終注意網片臂不扭曲。觀察尿管引流尿液顏色為黃色。同樣于對側拉出網片近臂。調整網片使兩近臂中央部位于陰道頂，確認網片無張力，將導引針尖端插入內上切口內，通過閉孔筋膜，針尖端朝向膀胱頂，利用**內手指引導針尖端通過閉孔內肌，打開導引器圈套，將網片遠臂穿過套圈，收回套圈，撤出導引針，拉出網片臂，始終注意網片臂不扭曲，同樣于對側拉出網片遠臂，調整網片使兩遠臂中央部靠近膀胱頸，確認網片無張力，修剪網片邊緣，將網片中央部置于膀胱下方，松弛、平展、無過多張力，再次觀察尿管引流尿液顏色，呈淡黃色。尿道內置F19.5Olympus膀胱鏡，雙側輸尿管開口清晰可見。膀胱黏膜光滑，無明顯出血及副損傷。于距網片邊緣約1cm無張力固定網片，3-0可吸收線連續縫合關閉**前壁切口，于皮下剪斷網片臂末端，留置F16雙腔尿管，縫合個切口，外敷無菌敷料，手術順利，清點器械紗布無誤后，陰道內置碘伏紗布。患者安返病房。術中診斷:1.膀胱脫垂 2.陰道前壁脫垂3.高血壓 4.子宮切除術后術后處理措施:臥床、心電監測，吸氧抗炎補液對癥治療。術后應當特別注意觀察的事項:監測生命體征，臥床休息3天，觀察術區恢復情況。
【診斷結果】
1.膀胱脫垂2.陰道前壁脫垂3.高血壓4.子宮切除術后
【分析總結】
膀胱脫垂是指膀胱全部或部分經尿道脫出的一種疾病。常發生于女性。發病率較低，主要病因是各種因素導致的膀胱周圍固定和支撐組織以及尿道松弛。膀胱脫垂如果無法回縮，可發生絞窄，并發壞死及感染等。 1.怎樣診斷膀胱脫垂的？主要依據病史、臨床表現和超聲檢查；有分娩，產傷，盆腔手術等病史；臨床表現：尿道口有紅色腫物脫出。合并感染時有尿頻，尿急，尿痛等癥狀。發生絞窄時，局部劇烈疼痛。尿道口可見腫物脫出，呈淡紅色，表面光滑。有時可見膀胱三角區和輸尿管口，膀胱黏膜水腫或充血。超聲檢查：鑒別脫出的是膀胱還是腫瘤。 2.膀胱脫垂的治療原則是消除誘因，根據病情選擇手法復位或手術治療。消除誘因：因為長期咳嗽導致的患者予以止咳藥物治療咳嗽。由于便秘原因導致的患者口服通便藥物治療便秘。伴發的尿路感染的患者予以抗生素抗炎治療。手術治療：手法或者膀胱鏡下膀胱復位。膀胱懸吊術：適用于復位失敗或反復復發者。