自發性細菌性腹膜炎需不需抗生素預防

　　自發性細菌性腹膜炎 (SBP) 與慢加急性肝衰竭 (ACLF) 的風險有關。當前指南建議對有發生初次自發性腹膜炎和復發的自發性腹膜炎風險的肝硬化和腹水患者應分別進行初次和再次抗生素預防。但導致SBP、ACLF預防失敗的因素尚不明確。由革蘭陽性菌、多重耐藥菌引起的SBP感染呈上升趨勢，尤其在ACLF的背景下更加明顯。了解抗生素是如何長期影響人群中 SBP 的患病風險將是制定最佳預防措施至關重要的一步。

　　為什么要預防性使用抗生素

　　SBP是肝硬化患者最常見的感染之一，并與ACLF、肝腎綜合征和高死亡率相關。感染，尤其是SBP，是導致ACLF突發的主要原因。在SBP患者中，伴有不可逆性腎功能衰竭與肝腎綜合征是高死亡率的一個重要因素；器官衰竭的進展會增加ACLF的嚴重程度，也會增加患者的死亡率，比如：3個器官的衰竭就能使28天內的死亡率上升75%。

　　此外，ACLF還與住院時間、重癥監護和肝移植率成正相關，并加重了患者在醫療上的經濟負擔。即使患者從SBP中得到康復，1年內疾病的復發率仍高達69%。因此，抗生素的預防性使用對于控制高危患者的SBP發病率與復發率極其重要。

　　哪些人群應預防性使用抗生素

　　對于SBP的高危患者，無論是否患過SBP，目前的指南都建議預防性使用抗生素。潛在初發SBP的高危患者，即——低蛋白腹水（小于1.5g/dL）合并腎功能不全或肝衰竭（符合Child-Turcotte-Pugh分類中膽紅素3mg/dL）的人群是初次預防性使用抗生素的適用對象。從目前的數據來看，預防性抗生素的使用不僅能降低SBP的發病率，而且提高了發生SBP后的存活率。

　　哪些細菌能引起SBP

　　與SBP聯系最緊密的細菌是腸道革蘭氏陰性桿菌，推薦使用諾氟沙星、環丙沙星或甲氧芐氨嘧啶  -磺胺甲惡唑這樣的氟喹諾酮類抗生素進行預防。然而，根據近期研究報道，革蘭氏陽性菌與多重耐藥菌的出現有擴大化的趨勢，這就意味著與SBP相關的細菌學發生了變化。在抗生素被濫用的時代，細菌耐藥性與腸道菌群失調的出現，使抗生素療法對敏感人群如肝硬化失代償患者的長期影響成為一個問題。

　　臨床上是怎么做的

　　在本期《美國胃腸病學雜志》上，Bajaj等人調用了住院的肝硬化患者的臨床數據來評估預防性使用抗生素對防止初發、復發的SBP的臨床差異。北方美國終末期肝病研究聯合會（NACSELD）——一一個為ACLF做出了重大貢獻的大規模、多中心的前瞻性協會，在近期建立了精確預測ACLF短期存活率的標準。亞洲和歐洲的聯盟也同樣收集了數據試圖更準確地定義ACLF的構成以進一步建立研究框架。盡管ACLF突發的原因可能在亞洲與歐洲之間因為受地理性因素的影響而不同，但ACLF的共同特征有：急性肝功能失代償（伴或不伴有肝硬化），其中伴有肝外器官衰竭的急性肝功能失代償，能顯著引起死亡率上升。

　　在西方，包括SBP在內的細菌感染是最頻繁的導致ACLF的誘因。近期在歐洲，一個專注于研究ACLF的協會發現在超過25%的ACLF案例中都找到了SBP的存在，而這些感染了SBP的患者的28天內死亡率超過了50%。通過使用約3000名肝硬化患者的NACSELD數據，Bajaj等人確定了有492名患者正在接受SBP的抗生素預防治療，他對其中308名符合條件的患者進行了評估，結果發現大多數患者接受的預防性抗生素藥物都是氟喹諾酮類藥物，這體現了與現行指南的一致性。

　　患SBP前、后預防性使用抗生素效果的區別

　　無疑，在患過SBP后預防性使用抗生素以免復發的患者相比于從未發生過SBP而預防性使用抗生素的患者有著更高的發生肝硬化相關并發癥的幾率。總體而言，大約三分之一的調查人群因為再次感染而住院，但這在患過SBP后才開始預防性使用抗生素的人群中表現更明顯，他們之間有約40%的人需要再次住院，而對于未患SBP時就已經開始預防性使用抗生素的人群來說，這個數據只有24%。此外，患過SBP后才開始預防性使用抗生素的人群也更容易在住院期間發生SBP，這說明在患過SBP后盡管預防性地使用了抗生素，但只要在患SBP前沒有及時使用，SBP的復發風險仍然很高。

　　那么，既然只要在患SBP之前沒有及時預防性使用抗生素就容易導致患SBP后的抗生素的預防性使用作用低下，我們是不是就不應該在患SBP后繼續預防性使用抗生素呢？答案是否定的。數據表明，患過SBP后才開始預防性使用抗生素雖然可能不會完全減少復發SBP的可能，但通過前瞻性的雙盲試驗、隨機試驗、安慰劑對照試驗發現：在一年的跟進調查里，與患過SBP后不預防性使用抗生素的患者相比，患過SBP后預防性使用抗生素的患者的SBP再復發的可能性從68%降低到了20%。

　　患SBP前預防性使用抗生素是否百利而無一害

　　誠然，患SBP之前就預防性使用抗生素的人群有著更低的比例（10％）再次患上SBP。但有趣的是，研究發現他們在醫院的病況卻更糟糕，即在患SBP之前預防性使用抗生素與更高的系統性炎癥反應綜合征的發生幾率相關，同時，它也是重癥監護的預測因子。其機制暫時不明確。

　　結論

　　無論是在患SBP之前預防性使用抗生素還是患SBP之后預防性使用以免SBP的復發都能給患者帶來益處。但仔細篩選能進行預防性使用抗生素的患者（即高危患者）非常關鍵。新的關于“肝硬化患者的腸道微生物如何改變”的研究能重塑我們對高危患者的定義，并可能發展出一種降低風險的全新治療手段。