近日，Zipursky等發表了一項綜述，探討了首發精神病患者停藥利弊權衡的挑戰性。作者強烈建議，精神分裂癥或分裂情感性障礙診斷一經明確，患者即應長期使用抗精神病藥治療；對于下定決心停藥的患者，則應緩慢減停抗精神病藥，保持精神科復診至少三年。
然而，作者并未明確說明，這三年的精神科復診僅僅是觀察性的“簽到”，還是“捎帶”開展社會心理干預。事實上已有研究顯示，社會心理干預有助于減少抗精神病藥的用量。
一篇6月6日在線發表于Schizophrenia Research的letter中，意大利的一組研究者報告了一例個案：一名年輕男性首發精神分裂癥患者起病后使用氯氮平治療3年，隨后4年未再用藥并間斷接受認知行為治療（CBT）至今，病情維持在相對平穩的狀態，未再次入院或重新啟用抗精神病藥。
病例
患者K，男，7年前（2013年，23歲）因首發精神病（FEP）入我院治療。
起病前，患者與朋友至韓國首爾度假后出現嚴重且遷延不愈的時差反應，并發展為感覺扭曲、簡單幻聽及復雜的多形性妄想，包括“真人秀”氛圍下的被害、關系及控制主題的妄想，隨后觀察到自我紊亂及被動體驗——患者感受到眼瞼的不自主運動，并將其歸因為某種未知力量用看不見的鏈條牽引所致）。
向前追溯病史，10年前（2010年，20歲）患者開始因間斷出現的疑病癥狀、睡眠紊亂（表現為晝夜顛倒）及社交退縮私下至心理治療師處就診；曾使用唑吡坦10mg，但在出現假性幻覺后很快停用。起病前曾出現的閾下異常現象還包括對聲/光過敏，以及錯誤地賦予某些環境刺激以顯著意義的傾向。
患者心境穩定，情感輕微受限。神經系統檢查、體格檢查、常規實驗室檢查、尿毒理學篩查、腦電圖、頭顱磁共振均無陽性發現。診斷精神分裂癥樣障礙，先后使用奧氮平（日高量20mg）、阿立哌唑（日高量20mg）、帕利哌酮（日高量6mg）治療，均因療效不佳和/或無法耐受副作用（低血壓、日間鎮靜、靜坐不能、肌張力障礙）停藥。換用氯氮平，緩慢加量至200mg/d，癥狀迅速改善且無明顯副作用。
出院時，患者進入一項開展中的研究，并被隨機分入CBT組，由一名專精于年輕FEP患者治療的專家開展。患者意識到CBT治療對自己有益，隨后3年內對CBT保持依從且始終未復發；其間繼續使用氯氮平75mg/d。
結合年齡及智力水平，患者的社會心理功能仍未達到最佳，但已可以持續從事兼職工作。綜合考慮患者的病程及臨床表現，包括當前仍持續存在輕度的陰性癥狀及略古怪、冷漠的態度，確診精神分裂癥。盡管氯氮平治療并未造成顯著副作用，但患者在用藥3年后仍要求停藥，遂在數月內以25mg的幅度緩慢減停氯氮平；與此同時，既往每周一次的CBT調整為每月或每兩月復診時進行，目前仍在進行中。
CBT維持治療過程也并非一帆風順。例如，患者偶出現睡眠紊亂，使用氯噻平（clotiapine）10-30mg后改善。雖然氯噻平被歸入抗精神病藥，但該患者所使用的劑量始終低于治療范圍，且近兩年內未再使用。此外，一旦患者的援引及被害觀念重新出現，治療團隊則積極應對，提升復診CBT治療的強度，有三次回到了每周一次的頻率。每次遇到類似情況，精神病性癥狀發作均得到了有效的控制，患者免于再入院或重新使用氯氮平。
盡管對于自己是否患病仍持模棱兩可的態度，但患者對自己既往的精神病性癥狀卻存在令人驚訝的良好自知力。過去三年內，患者回到大學繼續學業，并順利畢業。
圖1 患者的病程及治療軌跡（A. Castelnovo, et al. 2020）
討論
既往證據顯示，認知治療可有效減輕精神病性癥狀，進而有望成為拒絕長期使用抗精神病藥患者的安全的選擇。大部分研究中，接受社會心理干預的患者在沒有或幾乎沒有藥物治療的情況下取得了較好的臨床轉歸，但這一結果仍需高質量研究加以確認。本個案進一步證明，一部分患者可以成功地停用抗精神病藥。然而，相比于氯氮平或其他藥物，CBT維持治療的成本收益比有待評估。
Zipursky等指出，一小部分首發精神分裂癥患者可以在不用藥的情況下維持緩解狀態；然而，作者忽略了社會心理干預的重要角色，尤其是針對首發精神病患者。未來的研究應試圖探索與功能轉歸相關的精神分裂癥亞型，以及找到可靠的生物標志物，以指導具體患者的個體化干預。獲得充分證據之后，針對所有希望停藥的患者開展CBT維持治療則可視為真正的循證學治療手段。
文獻索引：A. Castelnovo, D. Aquilino, A. Parabiaghi, et al., , Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.05.060