患者，女，53歲，158 cm，54kg，因“反復咳嗽氣促2年，加重4月”入院。術前一般情況可，未見明顯口唇紫紺，術前BP142/71mmHg，HR70次/分，近20d來，患者行走60～70m出現氣促，無明顯誘因下靜息狀態下出現憋喘，夜間睡眠無憋醒史。術前診斷：氣管腫瘤：性質待診；高血壓2級。擬在全身麻醉下行“氣管內腫瘤切除、氣管重建術”。
術前頸胸部CT示：（1）氣管結節，性質待定，下緣距離隆突4 cm，建議鏡檢；（2）右肺中葉少許慢性炎癥；（3）左側少量胸腔積液。心臟彩超示：左室舒張功能降低，EF68%。支氣管鏡檢查示：氣管內腫物。肺功能：FEV1/FVC77%，FEV172%；輕度通氣功能障礙。動脈血氣分析：FiO2 21%，pH7.467，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 39.1mmHg，SpO2 96.2%，BE－1.6mmol/L。ECG示：偶發房性早搏。余檢查無特殊。
查體：神清合作，未見明確異常；雙肺呼吸音粗、心律齊、各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。張口度3指，MallampatiⅡ級，甲頦間距約6.0 cm。根據患者術前檢查全科討論后決定入室后靜脈麻醉復合氣管局部麻醉下，纖支鏡探查腫物情況，根據腫瘤情況決定麻醉方案：插入小號氣管導管麻醉或體外膜肺氧合（ECMO）輔助無呼吸全身麻醉。
患者8∶30入室，連接各項生命體征監護儀，NIBP147/67mmHg，HR95次/分，SpO2 97%，局部麻醉下左橈動脈穿刺置管測壓。2%利多卡因口咽部表麻麻醉，纖支鏡下聲門上麻醉，靜脈注射丙泊酚50mg，后纖支鏡探查腫物，探查結果：腫物上緣距離聲門約6 cm，腫物占據氣管截面積的90%，碰觸發現腫物較硬，不可擠壓，氣管鏡無法通過腫物與氣道壁之間的間隙，無法進入到氣管隆突附近。果斷決定采用ECMO。8∶50靜脈注射100U/kg肝素后靜脈輸注肝素10U·kg－1·h－1，同時預沖ECMO，8∶58ACT達到200s后，局部麻醉下，右側股動靜脈切開置管，股動脈插入F16動脈導管，股靜脈插入F24股靜脈導管，連接ECMO后9∶12開始運行，流量3.2L/min，FiO240%，氣流量1.0L/min，靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼間斷注射順苯阿曲庫銨維持麻醉。
氣管重建后經口氣管插管，術中BP95～120/55～68mmHg，HR70～102次/分，SpO295～99%，手術順利，手術歷時62min。10∶20停止ECMO運行，拔除股動靜脈導管，停止肝素輸注，魚精蛋白中和肝素，復查ACT120s，術畢保留氣管導管轉ICU。第2天拔除氣管導管，患者自覺呼吸順暢，無不適，憋喘癥狀明顯好轉。1周后患者出院，隨訪無不良主訴。
討論
位于環狀軟骨與隆突之間的主氣管內腫物發病率約2.6/10萬，臨床中極為罕見，氣管內原發性腫瘤僅占呼吸系統腫瘤的l%～2%。良性腫瘤發病比例最多的是間葉組織腫瘤，惡性腫瘤以鱗癌多見，氣管中下1/3至近隆突處為腫瘤好發部位。
目前多采用纖支鏡聯合CT來確診其腫瘤大小及部位。氣管腫物手術對麻醉醫師來說具有挑戰性，氣管腫物大小、腫物位置、特點及通氣困難嚴重程度是麻醉醫師在麻醉時必須充分考慮的。此例患者腫物距隆突較近，無法在氣管切開插入氣管套管后行氣管內腫物切除。本例患者麻醉的難點在于如何保證患者的全身氧供。本例麻醉的亮點在于用ECMO技術輕松解決了該患者的術中氧供問題。
ECMO始于上世紀60年代用于臨床，國內應用亦不過20年，技術來源于心臟直視手術的心肺轉流技術，其主要原理是靜脈插管將體內靜脈血引流到ECMO，經離心泵把氧合后的動脈血，經動脈插管或者靜脈插管輸入體內，達到部分或者全部替代氧合或者心臟功能。相對于心肺轉流，因為抗凝的要求較低，ECMO對患者影響較小，心肺支持功能相當。根據插管方式不同分為靜脈-靜脈ECMO，靜脈-動脈ECMO等模式，前者主要是用于呼吸支持，后者可以用于心臟支持也可用于呼吸支持。
ECMO主要應用于：
（1）急性心肌炎：爆發性心肌炎患者常常表現起病急驟，病情發展迅速，如果出現嚴重的心功能不全且藥物治療無效情況下，采用ECMO支持治療已經是這類患者的首選。
（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：全球第一例ECMO就是應用于幼兒ARDS，此后陸續有成人ARDS應用ECMO支持的報道，需要ECMO支持的呼吸功能衰竭從病因分類包括多因素導致的ARDS、廣泛行肺炎和氣道反應性疾病。
（3）器官移植前后心肺功能的替代支持：心臟移植患者通常會由于受體肺動脈高壓而使供體心臟右心無法承受過度增高的肺動脈壓，這種情況通常需要3～7d的供心輔助，這種情況ECMO成為供心輔助的首選。
（4）心臟手術后的輔助：ECMO作為心臟術后循環呼吸支持已經成為許多大的心臟中心必不可少的輔助方式，其應用已經成為僅次于新生兒先天性呼吸功能不全ECMO支持的臨床適應證。
（5）終末期生命支持：特殊情況下的生命支持，以期達到患者隱私或為腦死亡患者所提供的供體器官進行有效保護，ECMO也正在受到急救醫學和器官保護組織的信賴，通過ECMO有效地維持供體其他臟器。
隨著ECMO技術的發展，適應證亦逐步拓展，近年來國內有極少病例報道用于氣管手術的輔助。適應證選擇的關鍵是心臟和（或）肺臟在發生功能不全的情況下存在功能恢復的可能性。應用ECMO技術輔助氣管腫瘤手術，可極大減輕氣道管理的難度，大大降低麻醉管理的難度。盡管ECMO是一種非常有效的提供氧合的方法，對一些復雜的氣管腫瘤患者可省去氣管插管，但是如長時間運行ECMO，抗凝管理不善，也會有出血、循環不穩定、栓塞、股動靜脈轉流上半身紫紺等并發癥，麻醉中應密切關注。本例患者由于ECMO運行時間較短，抗凝管理恰當，未出現出血、栓塞等并發癥。氣管腫瘤手術麻醉時氣道管理是臨床麻醉的重點及難點，在極度困難時，ECMO技術也是個很好的選擇。