近年來，中老年患者足病發病率日益增高，其中尤以重度外翻治療難度較大。近期，唐山市第二醫院足踝外科聯合Lapidus術式和Reverdin術式治療女性重度外翻1例，短期療效滿意。現報道如下。
病歷資料
患者女性，53歲，農民。以“雙側趾向外側偏斜10年，伴行走疼痛，腫脹2年，加重1年”入院。查體：雙足第1趾向外明顯偏斜，第1跖趾關節跖內側突起，局部滑囊形成，明顯紅腫，壓痛（+）。雙足第1跖趾關節活動疼痛，主動活動范圍：左側背伸15°←→0°←→20°跖屈。雙前足第2、3跖骨頭區跖側皮膚角質層增厚，質硬，輕度壓痛。右足第2趾僵硬性錘狀趾畸形，跖趾關節處壓痛（+），趾間關節背側胼胝體存在。雙足跖楔關節松弛，雙足縱弓變低，足底扁平，雙足前足橫弓松弛，雙足趾末梢血運正常（圖1）。
入院實驗室檢查未見異常。X線檢查測量足部畸形角度，右側：趾外翻角度（HAV）60°，第1、2跖骨間夾角（IMA）28°，跖骨遠端關節面夾角（DMAA）21°；左側：HAV49.5°，IMA28°，DMAA15°（圖2）。結合病史、查體及輔助檢查，診斷為：雙側外翻畸形（重度）；雙足第1跖趾關節骨性關節炎；雙側第2趾騎跨畸形；雙足第1跖楔關節不穩。
治療過程：完善術前準備后，于椎管內麻醉下實行手術治療。設計手術方案：雙足第1跖骨基底截骨，雙跖骨Reverdin截骨，第2、3跖骨頸截骨治療。術中所見：①雙足第1跖骨直徑<25px，實行跖骨干及遠端截骨無法完全糾正畸形，且術后截骨處固定穩定性差，不愈合風險較高；②術中明確證實第1跖楔關節不穩定，考慮單純第1跖骨基底截骨無法達到良好效果；③患者HAV角度較大，且合并DMAA角度過大，為達到良好矯正畸形效果，需結合第1跖骨頸部截骨；④術中觀察第1跖趾關節面軟骨變性程度不重，故暫未考慮行跖趾關節融合（圖3A）。綜合上述術中發現，選擇術式為“雙足Lapidus+Reverdin截骨，第2、3跖骨頭Weil截骨術”。手術順利，術后矯形效果滿意（圖3B～D）。
討論
外翻是常見的前足疾病，其發病機制及疾病進展受多種因素影響，患者晚期癥狀加重，非手術治療效果較差，一般需行手術治療。針對重度外翻，單純軟組織手術通常無法獲得良好療效，目前已很少應用，而以骨性手術作為主要治療手段。跖骨截骨術式眾多，術式的選擇需參考多個足部骨骼角度測量結果。如IMA>20°的重度患者，考慮行第1跖骨干、近端截骨或跖楔關節融合術，此例患者術中測量第1跖骨干直徑只有10mm，同時存在跖楔關節不穩，所以采用跖楔關節融合術。如存在跖趾關節不匹配，且DMAA過大者，一般首選Reverdin術式，或聯合趾骨近端截骨（Akin）術式一同矯正畸形。但是相比Akin術式，跖骨遠端楔形截骨（Reverdin術式）直接糾正關節角度，符合關節活動方向及生理機制，療效較佳；缺點是可能存在跖骨頭壞死的風險，術中采取保護跖骨頭背側和跖側血供，可以有效避免。該患者實行Reverdin術式后，畸形糾正滿意，未加用Akin術式。
隨著對外翻發病機制研究的逐漸深入，目前對于合并存在第1跖楔關節不穩的外翻患者，有學者采用Lapidus術式治療并獲得良好療效。諸多研究證實，第1跖楔關節過度活動或不穩可以加重外翻癥狀及畸形程度，同時也是導致外翻術后復發的重要因素。Lapidus術式主要針對第1跖楔關節明顯不穩或第1跖楔關節炎的患者，但第1跖骨短縮、第1跖骨頭過度抬高等并發癥，導致療效不滿意。國內有學者認為，第1跖骨短縮以不超過2mm為最佳，否則轉移性跖下疼痛發生率顯著增高。
本例患者存在多種病理畸形，主要考慮為近端第1跖楔關節不穩，遠端存在跖趾關節匹配不良，雙足外翻角度較大，已存在第2、3跖骨頭部跖側異常負重區并疼痛。第1跖骨近端截骨無法到達良好效果，故選擇Lapidus術式結合Reverdin術式進行治療，并加用第2、3跖骨Weil截骨，糾正殘存的多種畸形。患者術后短期效果尚滿意。但近期隨訪因患者原因尚未實行，近、遠期療效需待進一步觀察。該患者雙足一次性手術，截骨部位較多，截骨處愈合情況及第1跖骨長度的保持，第1跖骨干旋轉糾正效果，以及足部正常負重區的恢復，跖趾關節活動范圍的恢復，術后是否會繼發近端楔舟關節、距舟關節活動度過度增加，快速退變導致關節炎等并發癥，均需密切觀察及長期隨訪。