NCCN臨床實踐指南：肺癌篩查

　　肺癌篩查的益處與風險

　　肺癌篩查的目的實在疾病尚可治愈的發病早期對其進行準確診斷。肺癌篩查的潛在巨大好處包括減少死亡率和改善患者生活質量，風險包括假陰性和假陽性結果、輻射傷害、過度診斷、無效檢測、并發疾病、患者焦慮、不必要的測試和診斷以及高昂的經濟成本。大多數通過LDCT發現的肺結節是良性的。如果可能的話，醫生應該用無創的技術對這些結節做出檢測與評估，以避免對于健康受檢著造成身體上的傷害。肺癌篩查的風險和益處應該根據患者個人情況與患者進行討論之后得出，進一步決定是否需要進行LDCT肺癌篩查。

　　1.肺癌篩查的益處

　　本部分對目前LDCT肺癌篩查技術可能為患者帶來的益處進行了總結，具體內容包括：

　　1)降低肺癌死亡率或改善其他腫瘤病況；

　　2)受益于篩查和早期檢測使生活質量得到極大的提高；

　　3)檢出肺癌以外的其他疾病。

　　根據相關數據，有效的肺部篩查每年可以挽救1.2萬名不成熟的肺癌的死亡者。

　　1.1肺癌篩查的腫瘤學意義

　　肺癌患者能否得到治愈與早期的臨床診斷直接相關，完成早期診斷的肺癌患者5年內存手術活率約75%，而隨著確診時間的推遲，肺癌的手術存活率將逐年下降。

　　肺癌的篩查檢測與臨床癌癥檢測存在發展水平的差異，早期的肺癌篩查檢測本身即可明顯改善病患的生存狀況。先進篩查測試的肺癌切除檢測病理學結果證明了無痛性癌癥檢測的有效性。

　　生活質量的提高

　　早期的肺癌篩查給生活質量帶來的提高包括：

　　1)減少疾病的發病與致死率；

　　2)減少相關疾病的發病率；

　　3)改善潛在患者的生活方式；

　　4)減少潛在患者的焦慮和心理負擔。

　　1.2疾病相關發病率的降低

　　進行早期肺癌篩查與診斷的潛在患者與進行晚期臨床診斷的患者相比將會承擔更少的疾病負擔。絕大多數早期肺癌的檢測者都并沒有表現出相關的癥狀，所進行的肺癌篩查往往只是作為體檢項目中的一部分。從歷史上看，大多數肺癌患者都帶有以下癥狀：咳嗽、呼吸困難、咳血、疼痛、體重減輕，他們常常因為這些嚴重的癥狀而進行臨床肺癌檢測，而到那時他們的癌癥往往已發展至晚期。

　　1.3治療相關發病率的降低

　　早期的肺癌患者往往選擇手術治療，有時同時使用輔助性化療。晚期肺癌往往使用化療或化療與放療協同治療。進行早期肺癌篩查的患者只需進行R0切除術就可以避免晚期癌癥所帶來的化療與放療痛苦。目前，相關文獻將手術與化療和放療做出了對比，對比結果顯示對于一階段肺癌患者來說最有效的治療方式即是肺葉切除手術。晚期肺癌患者在接受化療與放療的同時有可能并發其他相關疾病，這一設想目前尚未被證實。

　　1.4肺癌的早期篩查會促進潛在患者選擇健康的生活方式

　　肺癌早期篩查在大多數情況下都會促使潛在患者開始戒煙，相反地，檢測的陰性結果往往會使潛在患者放松警惕，放棄戒煙。一項非隨機篩選研究曾報道受檢患者戒煙率較高時更多的后續LDCT掃描會出現異常結果，不論最終的診斷結果如何，受檢患者都會因為對陽性結果的恐懼而開始戒煙。在另一個對照研究中，進行肺癌篩查者的戒煙率也明顯高于未接受肺癌篩查的潛在患者。

　　1.5減少焦慮和心理負擔

　　肺癌篩查是否會引起患者焦慮并影響到整體的生活質量一直為人們所關注。相關研究證明肺癌篩查的假陽性結果或實不同檢測的差異增加并沒有在1或6個月后會受檢者的生活質量產生影響。受檢者在LDCT不確定結果出現后的短期內會產生不同程度的焦慮與恐慌，而在接受相關治療與輔導之后恢復正常的生理心理狀況。一項為期兩年的跟蹤調查表明，肺癌篩查不會影響到受檢者的生活質量。但是，我們仍然需要更長期的進一步縱向研究來對我們已有的研究結果進行更加完善的證實。受檢者對于發病風險的態度與認識也大大地影響了他們在接受檢查時的情緒。目前，學界內并沒有足夠的研究與實驗能確切地支持或者反駁肺癌篩檢將會對受檢者的生活質量產生影響。

　　2.肺癌篩查的風險

　　應用LDCT技術的肺癌篩查有利有弊，其面臨的主要風險如下：

　　1)增加患者包括手術在內的診斷過程，增加醫療成本并因為精神上的痛苦而降低生活質量；

　　2)假陰性的結果,也可能會因誤認為患者身體健康而使患者錯失治療機會；

　　3)的檢測小侵略性的腫瘤(已經轉移,防止有意義的生存受益于篩查)；

　　4)無效的檢測(如過度診斷),對病人造成不必要的傷害并引起病人對診斷與治療的恐慌；

　　5)不確定的結果導致額外的測試；

　　6)輻射傷害；

　　7)診斷過程中對受檢者造成物理傷害過其他并發癥。

　　2.1假陽性結果

　　肺癌篩查研究LDCT篩查中發現的大多數非鈣化結節直接都大于4mm,假陽性結果從10%-43%不等。相關數據表明同類實驗CT組的假陽性結果高達96.4%。對于一個連續兩年接受肺癌篩查的受檢者來說，假陽性結果的累計率高達33%。LDCT技術擁有較高的敏感性但準確性較低。

　　2.2假陰性結果

　　肺癌篩查中出現的檢測錯誤一般包括1)細微病變(91%)多出現膜玻璃影結節；2)病變(83%),影響重疊,模糊或與正常結構相似成像(如血管)造成的檢測結果解釋錯誤 (87%)，這類病人往往患有有潛在的肺部疾病,如肺結核、肺氣腫或纖維化。

　　2.3小擴散性腫瘤的錯檢

　　當小型腫瘤擴散性較強時并已經擴散，肺癌的早期檢查并不能得到理想的結果并同時損失的有效治療機會。相關研究表明一個直徑5毫米的肺部腫瘤團塊約包含108個細胞，而在腫瘤細胞數上升至1012時患者將面臨死亡，即使是很小的腫瘤也可能已經轉移。同時，另外的研究也表明癌細胞轉移可以發生在血管生成的時候，當結節損傷超過1-2mm時癌細胞就可能發生了轉移。

　　2.4無效檢測

　　雖然肺癌專家通常對于肺癌的治療和致死都有著強烈的統一意見，一些基礎的肺癌研究發現即便再不接受治療的情況下，一些非小細胞肺癌患者具備潛在的長期存活能力。目前，對于部分固態肺結節中磨玻璃影組成的檢測技術正因更有效的預后技術而得到修正。

　　2.5對生活質量的影響

　　肺癌篩查效果對于生活質量的影響目前并沒有得到準確的考證。相關研究發現盡管將近一半的受檢者在等待檢出結果時都會表現出焦慮，肺癌的篩查仍然不能被證明會對受檢者造成心理上的負面影響。另外一些研究同樣證實了肺癌篩查不會在實施之后對受檢者的生活造成不良影響。因為精神上的痛苦和額外的測試，假陽性和不確定的結果可能會降低受檢者的生活質量。

　　2.6不必要的測試

　　任何肺癌篩查程序都可能導致額外的測試。相關研究表明肺癌篩查假陽性累積風險在男性與女性受檢者中分別是60%和49%。而侵入性肺癌診斷的累積假陽性風險在男性與女性受檢者中分別是22%和29%。在缺乏控制的環境中，相關研究的累積假陽性風險可能更高。有綜述表明全美胸腔與肺部LDCT測試不必要測試率高達35.8%。這種狀況對于肺癌篩查的應用與普及十分不利，一些組織正在試圖解決這個問題,但由于不同地區存在的醫療水平差異這一問題的解決仍然進展緩慢。

　　2.7LDCT的輻射傷害

　　目前的多層螺旋ct掃描儀可通過薄切片圖像顯著提高小結節檢測的性能。低劑量技術的平均有效輻射劑量僅為1.5 mSv，而常規CT的平均有效輻射劑量高達7 mSv。即便如此，LDCT的輻射劑量仍然是胸部x線攝影的10倍。

　　2.8篩查成本的提高

　　許多人擔心肺癌篩查會對醫療資源造成影響，包括LDCT篩查和額外測試都將為患者和社會帶來更多的醫療負擔。LDCT在美國的平均檢測價格是527美元（2011年數字）。據估計,大約19%的美國人口(約4500萬人)是主動吸煙者，而全美需要進行肺癌篩查的肺癌高發人群總共包括大約7百萬人（美國國家肺癌篩查試驗數據）。根據50%-75%的年度LDCT篩查率計算，全美每年的肺癌篩查預算在13億至20億美元不等。如果有75%的高發人群進行了肺癌篩查，大約24萬美元的成本便可拯救一個本來該死于肺癌的人。而相比之下，全美目前每年的肺癌治療費用已經上升至121億美元。

　　成本效益分析

　　肺癌篩查的成本效益非常值得重視，LDCT相比于其他多種成像技術來說運行與操作成本更加昂貴，因此，LDCT肺癌篩查技術的檢測有效性就顯得尤為重要。目前，美國政府對常規CT檢測的醫療補助是285美元每次。LDCT的成本效益直接決定患者與醫療保險機構的資金投入能不能取得預期的效果，直接決定病人在投入一定資金的情況下能否對自己的健康狀況進行有效的控制。美國國家肺癌篩查試驗（NLST）對LDCT肺癌篩查做出了成本效益評估，評估結果顯示通過LDCT肺癌篩查每質量調整生命年(QALY)需8.1萬美元成本，每生命年需5.2萬美元成本，小于每QALY 10萬美元成本的臨界值。一些專家認為10萬美元是每QALY在美國的合理價值。

　　共同決策

　　鑒于大多數情況下高比例的假陽性結果和低效的下游管理，在進行LDCT肺癌篩查之前，醫師與相關人員應該與病人進行討論，針對病人個人情況對其進行LDCT肺癌篩查的利弊進行討論與分析并作出最終選擇。受檢病人需要被告知LDCT肺癌篩查并不能準確檢測每一種肺癌，以及該技術并不能確保受檢者免遭肺癌奪命。

　　另外，相關人員應該告知受檢者檢測的陽性結果并不一定意味著受檢者患有肺癌，需要讓受檢者在意識到LDCT肺癌篩查存在假陽性檢測結果的情況下選擇是否要進行檢測。病人與醫生的決策共享可能是在進行LDCT肺癌篩查前解決一些問題的最好方法，尤其是對老年的并發癥患者。