PSA在前列腺癌篩查道路中的徘徊

孫忠全  復旦大學附屬華東醫院

從流行病學來看，前列腺癌是世界范圍內一個非常高發的疾病。2008年，前列腺癌在男性惡性腫瘤排第二位，死亡率排在第五位。美國前列腺癌發病率有兩個增長迅速的時期，一是泌尿外科手術發展以后發現很多前列腺癌；二是PSA應用之后，發病率出現高峰，然后慢慢下降，總的來說美國前列腺癌發病率超過150/105。中國的前列腺癌還是屬于低發的地區，2011年數據顯示前列腺癌發病率是7.1/105。但是近十年來，中國的發病率增長非常迅速。以上海為例，2005年初發病率已經達到21/105。2013年前列腺癌已經占到上海男性惡性腫瘤第5位，初發發病率達到32/105。

為何前列腺癌發病率會逐漸升高？首先，前列腺癌是一個老年病，人類越來越長壽，過去人們沒來得及得前列腺癌就逝世了。其次是診斷技術的改善，例如PSA的監測及新的影像學檢查技術。再次是穿刺技術的改善使得診斷力度提高。最后，飲食西化，高質量的飲食，也是前列腺癌的因素。

跟其他腫瘤一樣，前列腺癌治愈率和疾病分期相關。如果早期診斷，早期治療，前列腺癌治療效果非常好，一期患者生存率達到90%以上，美國基本上是100%；如果4期轉移了，生存率就相當低。雖然早期診斷的效果好，但是在中國，絕大多數前列腺癌初次發現已經是晚期。2015年中國前列腺癌聯盟發表在亞洲泌尿雜志的一篇文章顯示，從2008 年到2013年，局限性早期前列腺癌檢出率低于40%，絕大部分是局部晚期和轉移性的前列腺癌，并且2013年轉移性的前列腺癌超過30%。對比美國的數據，局部晚期和轉移性前列腺癌發生率要小于10%。因此，后面討論到PSA篩查爭論時候要特別注意，不能忽略中國前列腺癌的背景和美國的背景完全不一樣。美國太多早期前列腺癌被發現，其中發現了一些沒有臨床意義的前列腺癌，因此面臨過度診斷，過度治療的問題。中國在絕大部分患者晚期沒法治愈的階段討論過度診斷、過度治療為時過早，中國的現狀是診斷不足。

前列腺癌診斷和治療的方法和其他腫瘤并無不同，包括篩查、診斷、危險度的區分、治療、監測等等。

前列腺癌有一個診斷標準，PSA可以提供很多的信息，還有影像學診斷，特別是核磁共振技術的進展，給前列腺癌的早期診斷提供越來越多的幫助。最后一定要做病理診斷，做穿刺和活檢。根據評分和腫瘤分期把病人劃分為低危、中危及高危患者群，不同患者愈后也不同。

目前國內前列腺癌的治療，在手術治療和根治型治療方面可以和世界上最高水平接軌，給醫生和病人都帶來非常大的益處；放療分成兩方面，一是外放，一是內放；還可以采用各種各樣的內分泌治療；如果是轉移性趨勢抵抗性的前列腺癌會采取化療。

篩查方面，前列腺癌指南推薦PSA和直腸指檢，特別是有下尿路癥狀，有遺傳的人群應該定期觀察，如果肛指檢查異常，應該進行影像學檢查。

45歲以上的高危人群，就應該進行PSA、超聲檢查，醫生應詢問患者的病史等等。2008年只有4.8%的患者是因為PSA升高來就診，其他的患者都是因為有癥狀才來就診。研究發現，通過篩查，87.9%患者可以發現局限性的早期前列腺癌，50%的患者接受了前列腺癌根治術，若有癥狀才就診，只有26.7%患者發現局限性前列腺癌，18.3%患者能接受根治性手術。

PSA是目前應用最廣泛的和最好的前列腺癌標志物，雖然仍然有缺點，但是目前為止沒有一個指標能夠優于PSA。PSA有很少一部分在血中是游離狀態存在的，稱為游離PSA，主要作用是計算游離PSA和總PSA比值，提高在PSA灰區的特異性，減少不必要的穿刺。PSA檢測也會有假陽性，因為它會受到一些泌尿系統操作的影響，也會有一些良性的PSA升高。特別是在PSA灰區，應該結合其他的指標，如年齡、游離PSA和總PSA比等，綜合判斷，提高診斷的特異性。

PSA篩查對前列腺癌到底有沒有作用？ PSA于1980年發現，1986年FDA批準其臨床應用，之后PSA廣泛應用于和前列腺癌相關的方方面面，包括篩查、診斷、治療監測等等。2012年美國預防服務工作組反對前列腺癌進行篩查，但是專業協會，如歐洲泌尿協會等并不同意美國預防服務工作組的意見，引起很大爭議。

一篇癌癥雜志發表的研究，分析PSA篩查是否會降低轉移性前列腺癌的發生率。數據資料來自于CA數據庫，年齡特異和種族特異轉移性前列腺癌發生率用1993年到2008年CA數據庫軟件計算。1983年到85年PSA沒有廣泛應用，代表前PSA期間，2006年到2008年PSA廣泛應用，代表有PSA廣泛應用的時間。

該研究結果顯示，第一，超過50歲的男性當中，由于PSA的廣泛應用，轉移性前列腺癌發生率從90年代開始逐漸下降，年齡最大的患者組下降更加明顯。第二，2006年到2008年，有PSA篩查的時段，每個年齡段列腺癌發生率都低于沒有前列腺癌篩查組。第三，如果不進行前列腺癌篩查，2008年人群中預計會有2200多個轉移性患者，實際觀察到的只有700多個患者。換句話說，如果不進行PSA篩查，轉移性前列腺癌患者比實際看到的前列腺癌患者要多3.1倍，因此篩查減少了轉移性前列腺癌的發生率。

目前為止進行的最大一項隨機對照前列腺癌篩查研究，經過13年的隨訪，篩查組患者相對死亡率下降了21%，并且這種下降趨勢還在持續。2015年一項韓國研究進行了14年的觀察，發現PSA篩查可以顯著增加低級別和早期前列腺癌的診斷數量。

PSA在前列腺癌當中的應用，包括篩查、診斷、愈后判斷及療效監測。如果是新診斷的早期前列腺癌，可以根據患者PSA的情況分成三組，如果PSA超過20就分為高危組。高危患者5年無復發率大于50%，低危組則少于25%。因此，PSA可以作為愈后預測的指標。另一項藥物研究表明，化療對于前列腺癌患者的生存是有益的，和PSA下降到正常水平的患者相比，沒有下降到正常水平的患者生存率有顯著性降低。因此，PSA可以作為化療療效的標準。

PSA和fPSA在篩查中的價值，包括可以發現更多的早期器官急性前列腺癌，進行篩查可以降低轉移性腫瘤的發生率，提高患者的生存率，患者死亡率會減少。PSA到現在為止對前列腺癌篩查價值非常明確，特別是對于中國的患者，尤其如此。

總結起來說，前列腺癌在中國的現狀，一是發病率和西方相比仍然非常低，但是增長非常迅速，是國內實體瘤中增長最快的腫瘤之一；二是根治治療辦法和歐美最先進方法保持一致。目前中國面臨的問題是，早期診斷的患者少，適合根治的患者少。對中國來說，PSA用于前列腺癌的篩查遠遠不足，沒有廣泛的開展，應該結合指南推廣，多學科聯動進行推動。