大腦中動脈瘤是顱內動脈瘤的常見類型，采用開顱夾閉及彈簧圈栓塞（或支架輔助）多可獲得滿意療效。對于大腦中動脈復雜動脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、復發、寬頸動脈瘤及瘤頸鈣化、動脈瘤或瘤頸有重要分支血管發出的動脈瘤等，采用支架輔助下彈簧圈栓塞難以獲得理想的療效或易復發，而開顱行動脈瘤夾閉（包括切除、孤立）+血管重建手術由于其難度大、風險高、并發癥多，故不易被患者及術者接受。2008年首次報道了將Pipeline血流導向裝置（Pipeline embolization device，PED）用于顱內動脈瘤的治療，通過其血流導向作用，減少瘤腔血流促進血栓形成，而達到治愈的效果。
經過近十年的經驗積累，PED已成為治療顱內復雜動脈瘤的重要方法，但其用于大腦中動脈瘤的研究報道較少。因此，本研究擬通過分析PED應用于大腦中動脈復雜動脈瘤患者的病歷資料，探討其安全性及療效。
1.對象與方法
1.1對象
回顧性連續納入2015年12月至2018年6月南昌大學第二附屬醫院神經外科使用PED治療大腦中動脈復雜動脈瘤住院患者7例，均為未破裂動脈瘤，其中男2例，女5例；年齡37～68歲，平均（56±11）歲；M1段3例，分叉處1例，M2段3例；以頭暈為首發癥狀2例，以頭暈、頭痛發病1例，治療后復查入院1例，3例無明顯癥狀；巨大動脈瘤3例；寬頸動脈瘤5例，梭形動脈瘤1例，治療后復發動脈瘤1例，瘤頸鈣化1例；單發6例，1例合并對側頸內動脈海綿竇段微小動脈瘤，未同時治療，僅治療大腦中動脈瘤。病歷資料見表1。
本研究方案獲得南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署了診治知情同意書。
1.2納入及排除標準
納入標準：（1）經DSA證實為大腦中動脈復雜動脈瘤，包括大型、巨大型、梭形、非支架治療的復發動脈瘤等；（2）使用PED治療。排除標準：（1）對阿司匹林、氯吡格雷不能耐受，對肝素、對比劑等過敏；（2）急性出血或伴顱內血腫需開顱手術治療；（3）使用支架治療的復發動脈瘤；（4）合并其他腦血管疾病需同時治療；（5）嚴重肝腎功能不全或不能耐受手術；（6）患者或家屬拒絕手術治療；（7）臨床資料不全。
1.3評價標準
動脈瘤分型參照文獻標準：小型≤1.5 cm，大型1.6～2.4 cm，巨大型≥2.5 cm；寬頸動脈瘤為瘤頸寬度＞4mm或瘤頸長度與瘤體直徑之比＞1∶2。
1.4治療方法
1.4.1血管內治療：患者取仰臥位，全身麻醉。Seldinger技術穿刺股動脈成功后，置入8F動脈鞘。全身肝素化（靜脈肝素70U/kg，之后每小時追加1000U），泥鰍導絲配合單彎導管先行DSA及三維重組。選擇合適工作角度，退出單彎導管，導絲引導下，將8F導引導管送入頸內動脈C2水平。再經8F導引管，將5FNavien（Medtronic公司，美國）放置于目標動脈，微導絲導引下將Marksman支架微導管（Medtronic公司，美國）送至合適位置。
選擇合適PED（Medtronic公司，美國），經支架微導管將PED輸送到位，緩慢釋放支架，支架展開良好，完全覆蓋瘤頸，復查DSA，瘤內對比劑明顯滯留，載瘤動脈及遠端動脈通暢。對于需聯合彈簧圈治療的動脈瘤，通過預置微導管Echelon10（Medtronic公司，美國）行彈簧圈填塞。術后6～12個月行DSA復查，術后第1次復查未完全栓塞的動脈瘤則于術后1～2年再行DSA復查。
1.4.2圍手術期治療：圍手術期治療參考文獻。術前3～5d口服阿司匹林腸溶片100mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75mg/d；術后3d內地塞米松10mg/d靜脈滴注；對于術中急性血栓形成者，經導管注射替羅非班，術后3d內低分子肝素4100U/12h；術后3～6個月內繼續口服阿司匹林腸溶片100mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，此后改阿司匹林腸溶片100mg/d至少1年。
術后第2天常規復查頭部CT平掃。1.5隨訪栓塞完成后即行DSA明確動脈瘤治療情況，用Kamran分級評價栓塞效果，即0級為動脈瘤內血流灌注無改變，1級為動脈瘤殘留≥50%，2級為動脈瘤殘留＜50%，3級為瘤頸殘留，4級為無殘留；載瘤動脈無改變為a級，載瘤動脈狹窄為b級，載瘤動脈閉塞為c級。
術后6個月行DSA復查，采用Raymond栓塞分級評價栓塞效果，即Ⅰ級為完全栓塞；Ⅱ級為近全栓塞，瘤頸顯影；Ⅲ級為部分栓塞，瘤體顯影。術后6個月采用改良Rankin量表（mRS）評分評價預后，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，6分為死亡。
2.結果
7例大腦中動脈復雜動脈瘤成功置入單枚PED，其中單純使用PED栓塞2例，PED聯合彈簧圈栓塞5例；栓塞后即刻造影均為Kamran分級2a級；1例M1段動脈瘤術中支架內局部急性血栓形成，術中經導管注射替羅非班后DSA顯示動脈通暢，瘤內對比劑滯留滿意，術后3d內低分子肝素4100U/12h，無神經功能缺損；1例M1段動脈瘤術后復查頭部CT提示同側枕葉小灶梗死，無明顯臨床癥狀，予以改善腦循環等對癥支持治療，無神經功能缺損。
術后6～12個月隨訪，7例均預后良好，其中6例患者動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢；1例大腦中動脈分叉處動脈瘤術后6個月DSA示動脈瘤少許顯影，術后18個月復查動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢。7例患者術中及術后隨訪時均無動脈瘤破裂出血或腦實質出血，無神經功能缺損。見表1。
3.典型病例
女，57歲，因頭暈3個多月于2018年4月25日收住南昌大學第二附屬醫院神經外科。患者于入院前3個月出現頭暈，入院前3d外院行頭部CT血管成像示顱內動脈瘤，當時神經系統體格檢查均正常。入院DSA示右側大腦中動脈M1段寬頸動脈瘤，考慮動脈瘤破裂風險大，傳統支架輔助栓塞或開顱夾閉處理困難，擬行PED+彈簧圈栓塞治療。
術前3d，給予患者阿司匹林腸溶片100mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，栓塞前DSA三維重組顯示動脈瘤最大直徑22.5mm，瘤頸寬12.9mm，載瘤動脈近端直徑約3.0mm，載瘤動脈遠端直徑約1.9mm（圖1a，1b），血管迂曲，利用交換技術使Marksman到位，長導絲越過動脈瘤到M3（圖1c），微導管Echelon10到達瘤腔，彈簧圈疏松栓塞（圖1d）。Marksman支架導管通過導絲交換到位，輸送3.0mm×35.0mmPED到位（圖1e），完全釋放支架，支架展開貼壁良好、瘤內對比劑滯留滿意、載瘤動脈通暢（圖1f）。術后服用阿司匹林腸溶片100mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，6個月后持續阿司匹林腸溶片100mg/d。術后6個月復查DSA，動脈瘤未顯影，載瘤動脈通暢（圖1g，1h）。患者頭暈癥狀基本緩解，未訴其他不適，mRS評分0分。
