隨著神經介入技術和器械的發展，中小型顱內動脈瘤的介入治療效果確切，而大型或巨大型動脈瘤的介入治療效果不滿意，其中重要的原因是動脈瘤復發。近年來，隨著載瘤動脈重建概念的提出，一種新型的血流導向裝置Pipleline應運而生。有研究表明，血流導向裝置主要用于治療未破裂的寬頸動脈瘤、梭型動脈瘤及大型或巨大型動脈瘤，治療效果滿意。筆者采用Pipeline血流導向裝置治療顱內大型動脈瘤1例，取得了滿意的效果。
1.臨床資料
患者，女，51歲，因“反復頭暈、頭痛2個月余，加重3個月”于2015年10月收入南昌大學第二附屬醫院。5個月前，患者無明顯誘因出現頭暈、頭痛，伴疲憊，休息后可緩解。3個月前，患者上述癥狀逐漸加重。既往無高血壓、冠心病等疾病。入院體檢：T36.5°C，P72次?min-1，R18次?min-1，HR72次?min-1，BP130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。無明顯神經系統陽性體征。顱腦血管造影">磁共振血管造影顯示右側頸內動脈海綿竇段動脈瘤。
術前，在局部麻醉下行腦血管造影，造影顯示右側頸內動脈海綿竇段見一袋囊狀動脈瘤，載瘤動脈明顯彎曲，瘤頸9.76mm，瘤體大小為13.5mmX16.39mm，造影劑滯留不明顯。臨床診斷為顱內大型動脈瘤。采用拜阿司匹林腸溶片100mg口服，1次?d-1；硫酸氫氯吡格雷片75mg口服，1次?d-1。連服5d。
于2015年10月26日在全身麻醉下行Pipeline血流導向裝置植入術，其方法是：對患者先行雙側頸內動脈及雙側椎動脈造影，確定動脈瘤大小、形態及位置，并測量載瘤動脈、動脈瘤頸及動脈瘤大小。3D圖選擇合適的工作角度，在導絲導引下將導引導管（8F套6F的navien）送入右側頸內動脈C1水平。然后，靜脈推注尼莫地平注射液5mL，預防動脈痙攣。在路圖下將Pipeline支架輸送導管置于頸內動脈分叉處，并依據測量數值選用Pipleline（4mmX25mm）血流導向裝置，逐步緩慢打開并釋放血流導向裝置，使該裝置完全覆蓋瘤頸并解脫。再次行腦血管造影，造影顯示載瘤動脈通暢，動脈瘤顯影明顯變慢變淡，血流導向裝置打開及貼壁良好，載瘤動脈顯影良好。術后給予擴容、抗血小板聚集等治療。5d后患者恢復良好出院。隨訪4個月，患者無腦梗死、腦出血等并發癥，患者一般情況良好。數字減影血管造影顯示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈重建良好。
2.討論
支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤，以其微創及相對并發癥少而越來越被神經外科醫師及動脈瘤患者所接受，同時其療效也得到了肯定。但是，大型或巨大型動脈瘤的介入治療復發率仍然很高（為30%~50%）。多年來，國內外學者一直在研究減少大型或巨大型動脈瘤介入治療后復發的措施。2013年，Yavuz等報道了Pipeline血流導向裝置的初步應用經驗。給大型或巨大型動脈瘤以及治療后復發的動脈瘤帶來了曙光。以Pipeline血流導向裝置為代表的新型血流導向裝置的應用越來越受到重視。有研究表明，Pipeline血流導向裝置主要用于治療未破裂的寬頸動脈瘤、梭型動脈瘤及大型或巨大型動脈瘤。該血流導向裝置的金屬覆蓋率高達35%，且相對柔軟。輸送系統使得支架可以通過迂曲的顱底血管，從而使瘤頸重塑成為可能。
Pipeline血流導向裝置除具有普通支架的特點外，在治療顱內大型或巨大型動脈瘤中有其獨特的優點：1）在治療已破裂出血的顱內復雜動脈瘤方面，Pipeline血流導向裝置可以防止彈簧圈突入載瘤動脈，還可以最大程度致密栓塞動脈瘤，減少復發及再通，可以避免影響載瘤動脈的血流。2）Pipeline血流導向裝置不僅可以隔開動脈瘤，而且還可以作為網狀“模具”，誘導內皮生長。3）由于pipeline血流導向裝置的血流導向作用，動脈瘤內的血流動力學發生改變，減少了血流對瘤壁的沖擊，從而減少動脈瘤破裂出血的可能。4）在治療未破裂的大動脈瘤方面，只放置一個Pipeline血流導向裝置，即可大大減少血流對動脈瘤壁的沖擊，又能誘發動脈瘤內血栓形成，減少動脈瘤破裂和復發。本病例就只放置一個Pipeline血流導向裝置，沒有進一步使用彈簧圈等栓塞材料。術后即刻行數字減影血管造影，造影顯示動脈瘤顯影明顯變慢變淡，血流導向作用十分明顯。4個月后復查數字減影血管造影，造影顯示動脈瘤完全不顯影，近期療效顯著。
雖然Pipeline血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤取得顯著的療效。但是，仍有許多問題有待解決：1）Pipeline血流導向裝置放置后，會引起血管壁損傷，從而引起新的內皮化生和內膜增生，可能使放置Pipeline血流導向裝置的血管變狹窄或穿支梗死。2）作為新型的密網支架，國內很少有放置Pipeline血流導向裝置的經驗，其操作技術要求高，若Pipeline血流導向裝置放置不當，可能會導致Pipeline血流導向裝置移位，彈簧圈突入載瘤動脈，會導致腦梗死，甚至死亡。3）Pipeline血流導向裝置在栓塞治療顱內復雜動脈瘤的同時，Pipeline血流導向裝置有變形、塌陷的可能。4）Pipeline血流置植入后的抗凝、抗血小板使用問題還有待進一步研究。
總之，Pipeline血流導向裝置作為新型密網支架，可以治療大（巨大）型動脈瘤或開顱難以夾閉以及栓塞后復發的動脈瘤，Pipeline血流導向裝置正逐漸成為顱內大型或巨大型動脈瘤治療的一種有效手段，且具有創傷小、治愈率高的優點。