RNA藥物邁向主流，Nusinersen有望今年上市

　　【新聞事件】：今天（11月8日）Ionis和百健的SMN2反譯RNA藥物Nusinersen（商品名SPINRAZA）在第二個兒童脊髓性肌肉萎縮癥（SMA）的三期臨床中期分析顯示達到試驗一級終點。這個叫做CHERISH的臨床試驗有126名二型SMA兒童參與，使用Nusinersen的84名兒童運動機能改善4.0點（HFMSE），而使用安慰劑的42名患者惡化1.9。專家估計這個產品最快今年就可以上市。今天百健和Ionis股票分別上漲6%和18%。

　　【藥源解析】：脊髓性肌肉萎縮癥是一種罕見的遺傳病，發病率約萬分之一，但致死率極高，是嬰兒頭號殺手。SMA由于SMN1失活變異造成，但人體還有一個序列極其相近的SMN2基因。但這個基因表達時缺失7號外顯子，導致蛋白略短，很快被降解。今年8月Nusinersen在另一個叫做ENDEAR的試驗中因療效顯著而被提前終止，但那個試驗是病人數目較少的一型SMA患者，主要市場只有2500患者。今天這個試驗患者是人數較多的二型SMA，主要市場有10000患者。因為所有SMA的病理相同，這個產品上市可能被標簽外用于三型、四型SMA。業界預測Nusinersen峰值銷售可達17億美元。

　　算上最近上市的DMD藥物Exondys51，現在已有3個ASO和一個aptamer上市，但都是銷量很小的藥物。Exondys51雖然潛在市場不小，但因其療效證據不足很多主要保險公司在支付上態度消極，最后難以成為大產品。和DMD比SMA發病率略低，但Exondys51只適用13%的DMD患者，所以Nusinersen潛在市場要更大。FDA在Exondys51證據不足的情況下批準了那個藥物，為后來類似嚴重疾病藥物審批提供了一個參照。SMA比DMD致死率更高，90%一型患者活不到2歲。Nusinersen和Exondys51都是ASO藥物，但前者安全性更好，這兩個臨床試驗沒有嚴重副反應。療效Nusinersen和Exondys51更不可同日而語。所以既然FDA批準了Exondys51就沒有理由不批準Nusinersen。

　　Nusinersen比其它ASO療效和安全性更好可能和脊椎內給藥有關，但動物模型顯示系統給藥療效更持久、更廣泛。這兩個試驗只觀測運動機能，其它肌肉如呼吸肌的功能是否改善尚未可知。如果呼吸肌肉功能因為脊椎給藥未能改善，患者雖然活動能力增強但對延長壽命未必有顯著療效。但系統給藥的安全性可能成為一個障礙，今年Ionis已有兩個ASO發生血小板下降嚴重副反應，而Nusinersen是用于新生兒和幼兒，風險更大。所以這個藥上市后還需進一步研究。

　　全新技術的發展成熟不一定能完全根據現有知識理性外推。當初冷泉實驗室的科學家是希望用一短肽促進7號外顯子表達，使用一段RNA是為了靶向遞送這個短肽。后來意外發現RNA自己就能促進7號外顯子表達。后來Ionis和冷泉合作篩選500多個ASO后找到Nusinersen，后被百健收購。Nusinersen這兩個試驗的積極療效是RNA藥物研發的一個主要進步，這里面有很多我們未必完全理解但可以借鑒的東西，如給藥方式、靶點選擇（神經細胞？蛋白降解速度？）。RNA藥物在努力20幾年后終于開始進入主流藥物行列。