問
患者年齡37歲，體重指數20。月經周期不規則1年多，此次停經2個多月就診。甲狀腺激素正常，性激素檢查：FSH：39.3mIU/ml，LH：23.23mIU/ml，T：1.57nmol/L，PRL：42ng/ml，P：0.429ng/ml，E2：153pmol/l，復查血催乳素40ng/ml。做頭顱核磁：未見明顯異常。超聲：子宮大小正常，內膜厚5mm。患者有系統性紅斑狼瘡5年，目前病情已經穩定，現口服藥物有強的松和羥氯喹。請問這個病人怎么診治？
答
一、排卵障礙的分類：
世界衛生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代后即得以應用，我們將這一分類法延伸，但前提需要排除妊娠、性發育異常，排除這些問題后再來以孕激素試驗、雌孕激素試驗劃分型別，根據不同型別使用不同方案來治療，這樣診斷與治療則非常清晰明了。
I型：內源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中樞性閉經的特殊類型。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血，但是需要排除下丘腦-垂體器質性病變。
II型：促性腺激素水平正常，有一定內源性雌激素，在排除器質性病變后,此型多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分甲狀腺疾病、腎上腺功能異常、體重異常（肥胖或偏瘦）、外界刺激導致的排卵障礙等疾病，此型孕激素試驗陽性即撤退后有出血。
III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。
那么高催乳素血癥應該劃分到哪一型中呢？因為催乳素升高以后，會作用于下丘腦，影響GnRH的釋放，作用于卵巢，抑制卵泡的發育，影響雌激素的生成，所以高催乳素血癥對于月經的影響由輕到重是：黃體功能不足、稀發排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經。根據以上情況，高催乳素血癥如果表現為低促性腺激素性閉經，則劃分為I型中，此時孕激素試驗陰性即無撤退性出血。如果為稀發排卵或無排卵則劃分為II型中，此時孕激素試驗陽性，撤退后有出血。我們也可以把高催乳素血癥引起的月經紊亂劃分為排卵障礙第IV型，因為高催乳素血癥治療時不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受體激動劑來治療的。
這里需要強調一點：在臨床中如果碰到繼發性閉經的患者（排除妊娠），有時患者查雌激素水平比較低，子宮內膜比較薄，使用不使用孕激素試驗呢？高鳳霞, 郁琦等關于閉經患者孕激素撤退性出血100例臨床分析中：“雌激素水平或超聲報告的子宮內膜厚度只供我們對病情的總體評估，對于停經或閉經的患者都需要進行孕激素撤退試驗[1]”。
如果孕激素試驗陰性即無撤退性出血，此時需要做雌孕激素序貫試驗：如果陽性，說明患者下生殖道通暢，子宮正常，閉經原因是由于缺乏了生理劑量的雌激素；如果陰性，則為子宮性閉經。而I型和III型排卵障礙為孕激素試驗陰性、雌孕激素試驗陽性，表明缺乏了生理劑量的雌激素。
二、分析病例：
1、此患者無排卵性異常子宮出血是由于卵巢儲備功能降低所致還是高催乳素血癥所致？患者性激素FSH：39.3mIU/ml， E2：153pmol/l，可以看出為卵巢儲備功能明顯降低，故考慮無排卵性異常子宮出血與卵巢儲備功能降低明顯相關，但也不能完全排除高催乳素血癥所導致排卵異常。
此患者催乳素輕度的升高，根據相關檢查可知為特發性高催乳素血癥，那么是否必須要使用多巴胺激動劑治療呢？《高催乳素血癥治療指南與共識》：垂體微腺瘤女性患者如果無生育計劃，可以采用口服避孕藥，并未發現口服雌激素或雌激素/孕激素替代治療會導致垂體瘤生長；《2014年中國垂體催乳素腺瘤診治共識》：由于只有5%～10%垂體微腺瘤進展為大腺瘤，因此控制腫瘤體積不是藥物治療的首要目的，對于不想生育的婦女可以不接受多巴胺激動劑治療。針對此患者僅為特發性高催乳素血癥，無生育要求，所以完全可以不用多巴胺激動劑治療，只需要按照AUB-O治療方案進行即可。
2、一般情況下，對于停經的患者在排除妊娠后，需要給予孕激素試驗。如果患者有孕激素撤退性出血，說明患者暫時不缺雌激素，以后方案給予孕激素治療；當患者出現明顯更年期癥狀或使用孕激素停藥14天，仍然沒有撤退性出血（排除妊娠），考慮患者發生了早發性卵巢功能不全POI，在排除禁忌證后，可以進行HRT。
3、由于使用治療SLE的一些藥物，會導致卵巢儲備功能降低，所以SLE患者更容易發生早發性卵巢功能不全。患者患有SLE，為獲得性血栓前狀態，而且SLE患者中約有1/3同時伴有抗磷脂抗體陽性，故還需要查抗磷脂抗體，如伴有抗磷脂抗體陽性，表明患者血栓風險很高。
①在世界衛生組織WHO避孕指南中指出：穩定/非活動SLE且抗磷脂抗體陰性患者，可考慮使用復方短效口服避孕藥做為避孕方法。對于活動期SLE患者或抗磷脂抗體陽性患者,由于血栓風險較高，應避免用含雌孕激素的復方避孕藥，但可以選擇僅含孕激素的避孕藥。
②《2018年ACR風濕性疾病生殖健康指南草案》：抗磷脂抗體陽性的患者或活動期SLE患者應避免使用雌激素；非SLE或抗磷脂抗體陰性的風濕性疾病女性患者，根據一般絕經后人群的指南，可使用MHT；抗磷脂抗體陽性女性患者應避免HRT。
③《2018年絕經管理與絕經激素治療中國指南》：雌激素在SLE的病理過程中可能起到重要作用。SLE患者更容易出現卵巢早衰和骨質疏松癥。已有證據提示SLE活動期的患者不適合MHT，病情平穩或處于靜止期者可在嚴密觀察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成風險，應用經皮雌激素可減少血栓形成。
④在MHT中存在血栓高危因素時，雌孕激素的選擇：
雌激素的選擇：口服的雌激素有肝首過效應，可以提高血液凝集性，使一些凝血因子增高、抗凝蛋白降低、從而可使血栓風險增大。而經皮雌激素吸收入血后，直接進入體循環，沒有肝首過效應，血栓風險非常低。
孕激素的選擇：《2016年國際絕經學會絕經激素治療指南》指出：某些孕激素，如甲羥孕酮、非孕烷類衍生物（包括諾美孕酮、普美孕酮等）和連續聯合治療方案可導致口服MHT使用者的靜脈血栓風險升高。而微粒化黃體酮、孕烷類衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加靜脈血栓風險。
⑤《2018年絕經管理與絕經激素治療中國指南》：左炔諾孕酮宮內緩釋系統，含LNG 52mg，每天向宮腔釋放左炔諾孕酮20ug，維持5年。LNG使子宮內膜腺體萎縮、間質蛻膜化、內膜變薄，可預防和治療子宮內膜增生，也可用于MHT的子宮內膜保護。
由此可以看出，對于SLE的患者，并不是不能使用雌孕激素。所以SLE患者在病情穩定或處于靜止期者、抗磷脂抗體陰性情況下使用雌激素（經皮雌激素更安全）和孕激素（天然黃體酮、地屈孕酮或宮內放置曼月樂），還是比較安全的。
4、針對此患者，目前病情已經穩定。
①如果抗磷脂抗體陰性：患者使用孕激素如果能出血，為II型排卵障礙，以后需要定期補充孕激素，可以選擇：微粒化黃體酮、地屈孕酮或宮內放置曼月樂；如果患者有明顯更年期癥狀，或使用孕激素停藥后無出血（排除妊娠），則需要進行HRT。激素選擇：雌激素：經皮雌激素（最低有效劑量）；孕激素選擇：微粒化黃體酮、地屈孕酮或宮內放置曼月樂。
②如果抗磷脂抗體陽性：則需慎用HRT。
5、另外需要在風濕免疫科繼續監測并治療系統性紅斑狼瘡。
參考文獻略。