討 論
TLIF術后對側肢體疼痛原因 2007年，Hunt等報道了1例患者TLIF術后出現對側肢體神經根癥狀，分析原因發現對側椎間孔容積變小，通過翻修手術增加椎間融合器高度，術后對側神經根壓迫癥狀消失。Hu等報道了2例TLIF術后對側肢體疼痛的患者，同樣發現TLIF術后對側椎間孔容積變小，下位椎體上關節突上移。分析上述兩位作者的病例報道，患者術前對側肢體無癥狀，術后出現對側肢體疼痛，考慮沒有充分撐開椎間隙，同時選擇的椎間融合器偏小，導致未減壓側椎間孔容積減小，出現對側肢體神經根壓迫癥狀。Bai等分析了476例TLIF手術患者，18例患者出現了術后對側肢體疼痛，其中5例經過手術翻修，術中發現3例對側椎間孔狹窄，1例植骨顆粒移位壓迫對側神經根，1例椎弓根螺釘誤置影響對側神經根。Jang等回顧分析了564例TLIF手術患者，32例（5．9％）出現對側肢體疼痛，其中22例患者對側椎間孔狹窄，4例患者存在螺釘誤置，3例患者病椎間隙對側新發髓核脫出，1例患者對側硬膜外血腫導致神經壓迫，另外2例患者原因不明。由此分析，TLIF術后發生對側肢體疼痛的原因多種多樣，對側椎間孔狹窄和螺釘位置欠佳是兩大常發因素，應引起臨床術者重視，腰椎CT及MRI有助于發現對側肢體疼痛病因。
椎間隙高度的影響 腰椎間盤退變、突出，腰椎滑脫等病變會導致椎間高度不同程度降低，椎間孔容積降低，椎管前方椎間膨出或突出與黃韌帶皺褶共同作用致中央椎管或神經根管狹窄。如沒有關節突骨性增生骨贅、椎間盤或后縱韌帶骨化等硬性壓迫，恢復椎間高度，提高椎間隙前、后軟組織張力，可起到間接減壓目的，同時可增加椎間孔容積，提高神經根周圍容納空間。相反，如果沒有恢復椎間高度，中央椎管狹窄，馬尾神經聚集；椎間孔容積減小，降低神經根周圍緩沖空間；綜合因素導致腰椎融合術后不能完全緩解神經根癥狀，嚴重情況下可造成醫源性狹窄加重神經根壓迫癥狀，出現術后對側肢體麻木、疼痛、肌力下降等并發癥。Iwa－ta等研究發現，選擇腎型融合器為椎間隙植入單枚椎間融合器，可增加椎間高度，對側椎間孔容積同時增加，達到間接減壓的目的。
椎間融合器位置的影響 Jang等回顧分析了運用單枚椎間融合器單邊植入技術的564例患者，32例出現了對側肢體癥狀，其中22例與對側椎間孔狹窄有關，分析其原因：術前存在對側椎間孔狹窄，但是無癥狀；或內固定節段較術前角度增大，造成術后對側椎間孔狹窄，神經根受壓。然而此項研究只關注到手術前后對側椎間孔大小變化，忽略了融合器大小及位置對椎間孔容積的影響。Cho等分析單枚融合器植入的TLIF技術和雙枚椎間融合器植入的椎體間植骨融合術（PLIF），發現TLIF術后可引起雙側椎間孔不對稱變化，與椎間融合器植入的位置相關。椎間融合器植入偏減壓側，可出現對側椎間孔容積減小；椎間融合器植入偏對側，可出現減壓側椎間孔容積減小。Zhao等應用斜行植入單枚椎間融合器，術中調整融合器位置使其盡量水平，位于椎間隙中央部分；也可植入更長的椎間融合器，以獲得更穩定脊柱生物力學。Zhu等分析發現斜行植入椎間融合器可出現不對稱的椎間孔變化，橫行植入椎間融合器不僅可以恢復椎間高度，還不降低對側椎間孔容積。
對側肢體疼痛癥狀的處理 Bai等針對術后出現對側肢體疼痛患者應用脫水藥物及激素藥物，13例未手術患者對脫水藥物治療的反應敏感性為84．6％。同時提出了一過性對側肢體神經根癥狀的特點：癥狀出現晚，持續時間短，癥狀輕，應用脫水藥物治療可明顯緩解癥狀；神經根實質性損傷的特點：癥狀出現早，持續時間長，癥狀重，單純使用脫水、激素藥物治療不能獲得臨床滿意效果，神經根阻滯不能緩解癥狀，這種情況多見于存在機械性壓迫的病例，要盡早查找原因，必要時可行手術干預。Hu等對報道的2例TLIF術后對側肢體疼痛患者進行神經根周圍激素類藥物注射，治療無效；影像學分析后均為下位椎體上關節突上移，壓迫出口神經根，經過翻修手術后2例患者癥狀消失。本文患者分析原因考慮為對癥椎間孔狹窄，采用經皮內鏡技術，鏡下并未發現突出髓核組織，切除部分下位椎體上關節突，松解過往根及出口根周圍軟組織，術后患者癥狀緩解。對于TLIF術后對側椎間孔狹窄導致肢體疼痛，對脫水、激素藥物反應不敏感且有機械性壓迫的患者，可選擇經皮內鏡翻修手術，避免開放翻修手術二次軟組織損傷。經皮內鏡技術應用于此類翻修手術是一種新的臨床思維。
綜上所述，對側椎間孔狹窄和椎弓根螺釘誤置是最常見的導致對側肢體疼痛的因素。影像學上不難發現誤置的螺釘，但大多臨床醫師還沒有意識到對側椎間孔狹窄也是導致術后對側肢體疼痛的重要原因。采用單枚椎間融合器植入的TLIF手術，融合器的大小、位置均可影響術后對側椎間孔容積，有可能發生對側肢體疼痛，降低患者滿意度。術中充分撐開椎間隙，選擇高融合器，將融合器置于終板中央，可減少并發癥發生。同時，椎間隙處理還要考慮患者骨質情況，單純追求撐開椎間隙，過度處理椎間隙，可能導致植入的螺釘松動、終板破壞，術后融合器下沉。多方面、多因素考慮，術前制定詳細計劃，可降低并發癥發生率，提高患者滿意度。