近日在杭州舉行的中華醫學會第17次全國內分泌學學術會議上，吉林大學白求恩第一醫院內分泌代謝科主任王桂俠教授結合病例為大家系統講解了糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診治過程中容易被忽視的幾個問題。
糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足或作用明顯減弱，以及升糖激素不恰當升高引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂綜合征。臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。那么，出現高血糖、酮癥、酸中毒就等于糖尿病酮癥酸中毒嗎？
病例分享
DKA的診斷從高血糖、酮體以及血電解質紊亂著手，但是符合這些標準就是DKA嗎？王桂俠教授從幾個病例入手進行了探討。
【病例1】男，53歲，突發視力模糊，乏力、惡心、嘔吐2天，失明及呼吸困難1天。既往：T2DM 6年，吸煙飲酒史。血糖17.9mmol/L、HbA1c 9%，尿酮體+，血pH 7.14，pO2 92mmHg，pCO2 10mmHg，HCO3- 3.4mmol/L，BE -22.6mmol/L。
分析：該病例中嚴重的酸中毒與糖化血紅蛋白水平并不匹配，并且尿酮體僅為1個加號。經過眼科會診及相關檢查，證實患者的失明是由于甲醇中毒所致，該患者為甲醇導致的酸中毒，而并非DKA。
【病例2】男，19歲，惡心、嘔吐1天，加重伴意識不清5小時。既往體健。血糖23.9mmol/L，HCO3- 3.4mmol/L，BE -24.6mmol/L，HbA1c 9.8%，WBC 15.6×109。
分析：該患者是否可診斷為酮癥酸中毒？而周身疼痛、尿量減少、尿色加深以及肝腎功能的異常又該如何解釋？經過進一步檢測，患者的肌酶水平顯著升高，結合4天前曾服用某診所的“中藥”，診斷為橫紋肌溶解綜合征。
【病例3】男，86歲，糖尿病4年，四肢無力2天。既往白癜風病史30余年，發現低鉀血癥1年，間斷補鉀。血糖14.8mmol/L，尿酮體+，pH7.34，HCO3-17mmol/L，BE -6.4mmol/L，K+2.4mmol/L，HbA1c 8%。
分析：計算AG 12.5，為正常AG高氯型代謝性酸中毒，氯化鈣負荷試驗陽性，診斷為I型腎小管酸中毒（繼發于干燥綜合征）。
這3個病例告訴我們，高血糖+酮癥+酸中毒并不一定就是糖尿病酮癥酸中毒，我們在DKA的診斷中要避免慣性思維，在確定代謝性酸中毒后，首先要判斷呼吸代償系統反應，然后計算AG，AG升高者可見于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、藥物或毒物中毒及腎功能不全；AG正常者見于腎小管酸中毒或者腎外丟失過多HCO3-。這樣才能避免將其他原因引起的酸中毒誤診為DKA。
DKA治療的細節問題
DKA的治療主要包括充分和合理的補液，給予足夠的胰島素，糾正電解質紊亂，必要時要給予患者碳酸氫鹽糾正酸中毒，密切監測生命體征、血糖、酮體、電解質等，同時做好并發癥的管理，并適時轉換常規治療。其中很多細節需要關注，下面列舉臨床工作中容易出現的幾個問題。
1. 針對補液不恰當
補液是DKA首要、關鍵的治療措施，正確的補液要點如下：
（1）補液種類： 0.9%NaCl+5%葡萄糖（血糖＜14mmol/L）
（2）補液的量：體液丟失量按照100-150ml/kg體重來估計，如患者體重為50kg，則24小時補液量約為5000-7500ml。
（3）補液速度：按照患者的收縮壓來調節補液速度，當收縮壓低于90mmHg時，15-20min內需要補液500ml，根據血壓變化必要時重復；當收縮壓高于90mmHg時，第1小時補液1000ml，第2小時開始補液1000ml，之后每4小時1000ml，每6小時補液1000ml。
對于特殊人群，包括25歲以下的青少年、65歲以上的老年患者、孕婦、心功能不全者、腎功能不全者及伴有其他嚴重疾病者要適當放慢補液速度。
2. 針對胰島素使用不當
在DKA治療中，需要使用胰島素治療方案，但是具體怎么使用，劑量如何也是有講究的。
（1）先補液再給予胰島素，每小時監測血糖。
（2）血鉀低于3mmol/L時暫不給予胰島素，充分補液補鉀。
（3）起始劑量0.1u/kg/hr。
（4）血糖降幅3mmol/L/hr。
（5）如血糖下降速度慢，則將胰島素輸注速度增加1u/hr。
（6）目標血糖8-10mmol/L。
3. 針對補鉀不足
DKA的治療中往往出現補鉀不足或不及時的問題，DKA患者由于嘔吐、腹瀉、尿量增多等原因導致鉀的丟失，丟失量約3-5mmol/kg，只要患者血鉀低于5.5mmol/L，且有尿就應該積極補鉀，不能口服者給予靜脈補鉀，可進食者采用口服補鉀更為安全。
4. 針對補堿過度
DKA治療中容易出現補堿過度，因此DKA患者不常規補堿，如pH＜6.9可考慮少量補堿。當出現休克時，無論何種原因，都應當給予補堿。
5. 抗生素使用不當
由于脫水，DKA患者常出現白細胞升高，因此不能以白細胞升高作為使用抗生素的依據，這樣會導致濫用抗生素。如明確患者存在感染，判斷患者是院外感染還是院內感染，可以初步經驗性選擇抗生素的種類，或者請專科醫生會診。
6. 加強指標監測
對于DKA患者要加強監測，每小時需要監測指尖血糖、血酮，每2小時需要監測靜脈血糖、電解質和腎功能。
密切觀察患者的生命體征、意識狀態、液體出入量，及時發現腦水腫、肺水腫、心衰等并發危險并及時處置。
7. 并發癥應及時處理
DKA可以出現休克 、嚴重感染 、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫 等并發癥，需要及時發現并積極處理以降低病死率。
8.轉換常規治療
應根據患者自身特點適時轉換合適的常規治療方案。
DKA治療，細節決定成敗
對于內分泌科醫生來說，DKA是最為常見的急癥之一，然而在臨床實踐中可能出現一些問題，需要引起各位醫生的重視。一方面，DKA的診斷在某些情況下并不簡單，由于糖尿病的高發病率，往往容易漏掉一些關鍵信息，而將其他原因導致的酸中毒誤認為DKA；另一方面，DKA的治療過程中涉及很多細節，細節決定成敗，對細節的把握對于提高治療的成功率非常關鍵。