宮內宮外復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一種罕見的異位妊娠，自然情況下發生率約 1/30 000[1]。近年 來輔助生育技術的開展、促排卵藥物的應用、宮內節育器 的使用，宮內宮外復合妊娠的發病率明顯升高，已成為并 不少見的病理性妊娠。Reece 等 [2] 研究發現宮內宮外復合 妊娠的發病率已達 1%。本研究對南京軍區福州總醫院超聲診斷科 7 例宮內宮外復合妊娠的超聲聲像圖特征進行回顧 性分析，現報告如下。
回顧性分析 2011 年 3 月至 2013 年 8 月在南京軍區福州總醫院經手術及病理證實的宮內宮外復合妊娠 患者 7 例，年齡 26~35 歲，平均年齡 30 歲。6 例患者以下 腹痛伴陰道少量出血就診，1 例患者例行常規檢查。有人 工流產史 1 次者 3 例，>2 次者 2 例，其中 2 例均因右側輸 卵管妊娠行輸卵管切除術，3 例患者自然受孕，4 例患者因繼發性不孕癥于本院行體外受精 - 胚胎移植術。
采 用 GE Voluson730 expert、ALOKA3500 和 ACUSON S2000 型彩色多普勒超聲診斷 儀，探頭頻率 3.5 MHz 和 5 MHz。檢查前飲水 500~800ml 充分充盈膀胱。患者仰臥位，經腹掃查子宮、雙側附件及盆腔其他結構，經陰道檢查前排空膀胱，觀察記錄 以上檢查部位情況，診斷結果與臨床手術及病理結果對比分析。
經腹部超聲檢查 7 例患者宮內均可見孕囊，6 例宮內胚胎存活伴有心管搏動，1 例自然受孕患者檢出宮內胚胎未見心管 搏動；雙側附件區掃查，雙側卵巢未見異常，同時均于附件區 探及混合性包塊，3 例位于右側附件區，4 例位于左側附件區， 彩色多普勒血流顯像可見短條狀或較豐富的彩色血流信號，頻 譜多普勒顯示為低阻動脈血流頻譜；其中 3 例患者伴有腹腔、 盆腔積液及血腫形成。1 例無癥狀患者右側附件區異位妊娠囊 清晰可見，可見胚胎心管搏動（圖 1，2）。超聲診斷 7 例患者均為宮內孕伴輸卵管妊娠，6 例患者經腹腔鏡行輸卵管切除術，病理診斷為輸卵管異位妊娠（5 例為破裂型，1 例為未破裂型）；1 例患者宮內妊娠囊胎芽內未見原始心管搏動，經復查后考慮胚胎停育，行宮內妊娠人流術后， 經腹行輸卵管切除術，手術病理診斷為右側輸卵管異位妊娠。
宮內宮外復合妊娠是指宮腔內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠，周丹等 [3] 統計顯示 2001 年至 2010 年 10 年國內共報道宮內宮外復合妊娠患者 164 例，且呈逐年增多趨勢，與國外報道發病情況相似，其可分為異期復孕和同期復孕 2 種 [4]，臨床極為少見。宮內宮外復合妊 娠發病原因：（1）機械因素：如盆腔炎、盆腔手術和輸卵管解剖及生理功能完整性損害，子宮內膜異位癥是導致輸卵管近端阻塞的原因之一。（2）排卵因素：如排卵增多。（3）移植因素：胚胎移植術中移植胚胎數量多，培養液容量大、壓力高等。（4）內分泌因素：影響輸卵管平滑肌節律收縮，引起輸卵管功能異常，至發生宮內宮外復合妊娠[5]。隨著體外受精-胚胎移植技術的開展和推廣，宮內宮外復合妊娠發生率明顯上升，其發生宮外孕的發生率高于自然發生的100倍[6]。
典型的宮內宮外復合妊娠四聯征為：腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀、子宮增大 [7]。而 50% 以上可無癥狀， 合并異位妊娠可發生于輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸等，約 72.5% 宮內宮外復合妊娠合并輸卵管異位妊娠 [8]，約 2.3% 發生于卵巢異位妊娠 [9]。本研究 7 例患者手術證實 6 例已 發生輸卵管破裂出血，僅 1 例于無出血癥狀前明確診斷， 說明超聲醫師對宮內宮外復合妊娠的認識尚不足。部分患 者發現診斷及時，通過腹腔鏡手術切除宮外妊娠或保守性 治療，可繼續保留宮內妊娠。合并腹痛伴陰道少量出血 6 例，其中 3 例患者伴有腹腔、盆腔積液及血腫形成。1 例無癥 狀患者右附件區異位妊娠囊清晰可見，可見胚胎心管搏動。對宮內妊娠合并附件區腫物需與黃體血腫、卵巢囊腫蒂扭轉、巧克力囊腫等進行鑒別診斷。上述疾病單純從超聲聲像圖鑒別較為困難，須密切結合病史、體征及其他檢查。超聲檢查過程中應注意陶氏腔積液，在除外黃體破裂時， 對異位妊娠的診斷具有重要價值。
由于宮內宮外復合妊娠危險性大，不易早期診斷，大多數文獻報道，宮內宮外復合妊娠一般早期診斷較困難，當異位妊娠術中發現子宮增大、變軟與停經月份相符，術后妊娠反應未消失，無月經來潮，子宮增大，應考慮本病。部分超聲醫師由于警惕性不高或者經驗不足，在明確宮內妊娠后忽視了對附件區及盆腔的掃查，易造成宮內宮外復合妊娠的漏誤診。隨著病程進展，異位妊娠破裂、流產導致大出血時可危及患者生命，因此超聲醫師在診斷過程中應提高警惕性，尤其是體外受精 - 胚胎移植術后患者，在常規超聲檢查確診宮內孕情況下，仍應高度警惕宮內宮外復合妊娠存在，應仔細掃查雙附件區及盆腔，排除宮內宮 外復合妊娠的可能。
宮內宮外復合妊娠宮內繼續妊娠率較高，如及早診斷并妥善處理，妊娠結局良好。腹腔鏡手術是治療宮內宮外復合妊娠的理想手術方式。超聲檢查為宮內宮外復合妊娠首選的診斷方法，尤其經陰道彩超對于診斷宮內宮外復合妊娠有著重要意義[10]，因其探頭頻率高（5~9 MHz），可接近病灶區，圖像分辨力高且患者不需充盈膀胱，更容易發現宮腔內病變、附件區包塊及細小動靜脈血流，其中“彩 環征”早期診斷異位妊娠的敏感性度 84%，特異度為 95%[11]。宮內宮外復合妊娠超聲直接征象包括異位妊娠的孕囊、胚胎及胎心搏動情況，間接征象包括附件包塊和盆腔積液，可為臨床提供及時、可靠的參考依據，尤其在異位妊娠包塊破裂前明確診斷，不僅可使失血性休克急診手術的發生率明顯下降，更可最大程度挽救患者生命。