指南***背景：
已有的涉及甲狀腺結節與腫瘤的臨床診治指南均針對成人患者制定，而發生于兒童中的甲狀腺新生物，無論在病理、臨床表現，還是長期預后，均與成人患者不同。此外，推薦適用于成人患者的治療措施，在死亡風險較低的兒童患者中不僅未必適宜，反而會因過渡治療導致兒童患者長期風險增加。基于上述原因，2015年ADA***了針對兒童及青少年人群的甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌（DCT）診治指南。
指南臨床意義：
本指南為兒童及青少年甲狀腺結節的評估與治療提供推薦意見，內容涉及超聲檢查的作用及解讀、細針穿刺細胞學檢查（FNA）及良性結節的處置。同時，對兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪進行了概述，包括術前分級、手術治療選擇、術后分級、放射性碘治療的作用及促甲狀腺素（TSH）抑制治療的目的等。
推薦1
本指南中的兒童及青少年患者定義為年齡≤18歲，對于18-21歲的患者的診治建議參照成人指南標準。【推薦級別 C】
推薦2
目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復發風險。在評估風險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在兒童群體中青春發育對病變發生率及DCT臨床特征的影響。【推薦級別
B】
推薦3
應當由有經驗處理兒童DCT的醫生團隊為兒童DCT患者提供服務，以達到多學科間最佳治療方案的制定，從而盡可能減少因治療不當導致的治療與長期隨訪中的過度或不足。【推薦級別 C】
推薦4（A）
在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年進行一次查體。對于檢查中發現存在可觸及的結節、甲狀腺形態不對稱和/或異常頸部淋巴結腫大的患者，推薦行進一步影像學檢查。【推薦級別 B】
推薦4（B）
對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結節。鑒于目前尚無證據顯示在物理檢查發現可觸及的甲狀腺結節之前采用US發現的亞臨床病變對遠期結局有影響，因此在得到更多的研究支持前，對于采用常規US在高危兒童中進行篩查既不推薦，也不反對。【推薦級別
I】
推薦4（C）
對于具有增加的家族性DCT風險的患者，建議就診于專科中心進行適當的評估、隨訪及遺傳學咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療。【推薦級別 C】
推薦4（D）
對于自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結節或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關的頸部淋巴結腫大時，則應由有經驗的超聲專家進行檢查。【推薦級別 B】
推薦5
兒童甲狀腺結節的評估和治療與成人基本相同，但以下情況需注意：
1. 不能僅根據結節大小進行評估 ，而應當綜合考慮US特征及質地，以便識別需進行FNA的患者；
2. 所有兒童進行FNA時均需在超聲引導下；
3. 兒童甲狀腺高功能結節無須進行術前FNA；
4. 在兒童中需注意可能存在的彌漫性浸潤性**狀癌（PTC）；
5. 當FNA提示為中間狀態時，與其重復FNA，更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除。【推薦級別 B】
推薦6
盡管基因檢測陽性突變結果提示惡性可能，但陰性結果并不足以排除惡性。因此，分子學檢查對于FNA結果具有很好的補充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規開展。【推薦級別 E】
推薦7
目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結節患者中進行LT4常規治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結節并降低后續結節形成的風險，但缺乏權衡長期抑制治療的潛在療效與風險的數據。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯。【推薦級別
I】
推薦8
良性病變應當進行US隨訪，出現可疑表現或病變持續增長時需重復FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術傾向時，可采用甲狀腺葉切除術。同時，所有超過4cm的良性實性結節、結節增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現時，都應考慮手術治療。【推薦級別
B】
推薦9
對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結節患者，應行甲狀腺閃爍成像檢查，結節內攝取增加提示功能自主性結節。對于絕大多數兒童及青少年自主功能性結節患者，推薦手術切除，通常為甲狀腺葉切除術。【推薦級別 A】
推薦10
全頸部US有助于確定合適的術前治療方案。推薦在可疑一側頸部淋巴結腫大時進行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉移性淋巴結腫大患者中，應采用CT或MRI進行解剖學定位以便優化手術方案。【推薦級別 A】
推薦11
對于大多數兒童患者，推薦甲狀腺全切除術，其依據在于大量研究顯示兒童患者雙側病變及多中心病變的發生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術相比，雙側葉切除可降低病變持續存在或復發風險【推薦級別 A】
推薦12（A）
對于細胞學提示惡性、臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術前分級評估或術中發現存在局部轉移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術并提高無病生存（DFS）。【推薦級別 B】
推薦12（B）
對于無證據顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉移的PTC患者，應當綜合評價腫瘤的局限性、大小及術者的經驗，決定是否從采用預防性CND。對于單灶病變患者，同側CND，必要時根據術中情況輔以對側CND，可以較好平衡手術風險與獲益。【推薦級別 C】
推薦12（C）
推薦采用區域性淋巴結切除術，不推薦選擇性摘除或根據觸診判斷是否存在淋巴轉移。【推薦級別 A】
推薦12（D）
關于甲狀腺全切除（TT）輔以預防性CND是否能降低 131I 治療、再次手術或改善DFS尚有待研究。【推薦級別 C】
推薦13
推薦在術前對單側淋巴結是否存在轉移病灶進行細胞學確認。不推薦常規預防性單側頸部切除，但在細胞學證實存在一側頸部轉移的患者，建議行單側頸部切除。當FNA失敗導致細胞學診斷存在爭議時，建議檢測Tg。【推薦級別 B】
推薦14（A）
兒童甲狀腺手術應當在具備內分泌科、放射科（包括US及影像學科）、核醫學科、麻醉科、外科及重癥監護科的醫院開展。要求兒童甲狀腺術者，尤其進行區域性淋巴結切除的術者，每年至少應完成30例以上頸部內分泌手術操作，從而確保較低的并發癥發生率、降低住院天數與費用。【推薦級別
B】
推薦14（B）
在發生低鈣血癥高危患者中早期給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風險。術后iPTH測定有助于預測患者加強監測及治療的獲益。【推薦級別 B】
推薦15（A）
對于PTC患者，應依據美國腫瘤聯合會（AJCC）的TNM分級評估系統描述病變范圍。根據臨床表現、腫瘤大小、區域浸潤及轉移情況，兒童PTC可分為不同等級（ATA兒童低危級、中危級與高危級）。診斷時頸部病變范圍似與遠處轉移風險和/或病變持續存在且需要進一步治療相關。【推薦級別
B】
推薦15（B）
對于病變局限于甲狀腺、中央頸部區域偶發微小鏡下淋巴結病變者，均歸于ATA兒童低危級。
存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉移病變者，提示患者為持續性局部或遠處轉移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級。因此，需要術后再次分級評估從而權衡患者是否能從進一步后續治療獲益。【推薦級別 B】
推薦16
推薦在術后12周進行術后分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進一步的附加手術或 131I
治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯合診斷性全身掃描（DxWBS）評估是否存在病變持續的風險。在DxWBS顯示存在局部放射性攝取的患者中，建議行額外的影像學檢查，包括頸部US和/或SPECT或CT。可能的情況下，采用
123I 進行DxWBS。【推薦級別 B】