肺栓塞的鑒別診斷

　　肺栓塞的臨床類型不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現為主者常被誤診為其他胸肺疾病，以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。

　　1、急性心肌梗死

　　急性肺栓塞可出現劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。

　　2、冠狀動脈供血不足

　　在年齡較大的急性肺栓塞或復發性肺栓塞患者心電圖可出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段、T波改變，甚至V1-4導聯呈現“冠狀T”，同時存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在1～2周內明顯好轉或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現。

　　3、肺炎

　　發熱，胸痛，咳嗽，白細胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復浸潤陰影和區域性肺血管紋理減少以及血氣異常等，應疑有肺栓塞，再進一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。

　　4、胸膜炎

　　約1/3肺栓塞患者可發生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結核性胸膜炎，后者給予長期抗結核治療。并發胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快（1～2周內自然吸收）。動脈血氣和下肢靜脈正常，X線胸片可同時發現吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結核性胸膜炎不同。

　　5、肺不張

　　術后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血氣通常也不正常。周圍靜脈正常有助于區別，需要時可做CT、MRI或肺動脈造影以資鑒別。

　　6、支氣管哮喘

　　繼發于肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區別。肺栓塞患者哮鳴雖可發生，但不多見，當其出現時只是一新的發作，缺少哮喘的既往歷史；支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常，但增強CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時可進一步做肺動脈造影檢查。

　　7、原發性肺動脈高壓

　　與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現右心衰竭，血流動力學都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點是原發性肺動脈高壓患者較年輕（20～40歲多于50歲以上者），女性較多，呈進行性惡化，無間斷穩定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈收縮壓多大于60mmHg，肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。

　　8、主動脈夾層

　　急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬（上腔靜脈擴張引起），胸腔積液，伴休克者需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關，發紺不明顯，超聲心動圖檢查有助于鑒別。

　　9、高通氣綜合征（焦慮癥）

　　多呈發作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動脈血氣有低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區別。高通氣綜合征一般無器質性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。

　　鑒別診斷的思維如下：

　　①癥狀和體征的特點；

　　②伴隨的癥狀和體征；

　　③相關病史的提示；

　　④有關實驗室檢查的結果。

　　以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險因素如骨折或長期制動，實驗室檢查發現下肢靜脈血栓，影像學顯示肺動脈高壓征或右室擴大甚至發現肺動脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。