病例介紹
52歲女性患者，維吾爾族，主因全身多關節疼痛15年，右髖關節疼痛加重1年入院。患者訴15年前開始出現腰部疼痛，并逐漸蔓延至后背部疼痛，相繼出現雙肩、雙髖關節、雙膝關節疼痛，間斷口服止疼藥對癥治療，疼痛可忍受。近1年來，患者右髖關節疼痛明顯加重，并有活動受限，活動及休息時均有疼痛，為進一步治療入院。
既往體健，有小便顏色變黑史，家族中無類似病史，非近親結婚。查體：雙眼鞏膜見褐色斑，雙耳廓顏色為泛藍（見圖1）；雙手皮膚有褐色斑，雙肩關節外展受限，脊柱有側彎，無明顯壓痛，胸腰椎活動度差，右髖關節大轉子叩擊痛陽性，左側陰性，右側腹股溝中點壓痛。右髖關節屈伸活動40°，外旋、內旋、外展、內收受限，Harris評分45分；左髖關節屈伸活動110°，活動無受限。
輔助檢查：血尿常規、類風濕因子、抗環胍氨基肽抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體＋磷脂抗體＋C1q抗體均為正常或陰性，HLA－B27：35．0％。心臟彩超：左室順應性減退；膝關節B超：膝關節滑膜增厚；X線檢查：雙膝、雙肩、雙髖關節面骨贅增生、關節間隙狹窄，脊柱側彎畸形，椎體周緣骨贅增生、椎間隙狹窄，椎間盤鈣化（見圖2）。ECT提示：右髖關節骨代謝活躍，其余未見異常。
入院后診斷為全身多發性骨關節炎。完善檢查后在全麻下在行非骨水泥右髖人工關節置換術。術中見股骨頭變形，股骨頭、髖臼內軟骨均為黑色（見圖3）。術后病理：股骨頭表面為黑色，關節軟骨變形、斷裂。術后收集患者晨尿靜置24h后顏色變為褐色（見圖4）。術后X線片示假體位置良好（見圖5）。術后患者右髖關節疼痛消失，活動良好，右髖關節屈伸活動100°，術后5個月Harris評分91分。
討論
褐黃病性骨關節病是褐黃病導致的致殘性關節病，褐黃病也稱尿黑酸尿癥，是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，發病率為1／10000000～1／2500000。該病是常染色體3q21－q23位置堿基序列發生突變，致使尿黑酸1、2－雙加氧化酶缺乏，導致苯丙氨酸和酪氨酸的一種中間產物尿黑酸代謝受阻，尿黑酸在體內積聚形成色素樣聚合物，可沉積在皮膚、耳廓、眼、心臟瓣膜、腎臟、肌肉骨骼系統。尿黑酸沉積在結締組織中可引起膠原被破壞而產生裂隙，當累及肌肉骨骼系統的關節軟骨和肌腱等組織時，關節軟骨受累后變色、變脆，小的破碎軟骨片可以脫落進入關節腔內，發生骨質增生，最終繼發退行性骨關節病，稱為褐黃病性骨關節病，是一種致殘性關節病。
褐黃病性骨關節病主要受累部位是脊柱和外周大關節，包括髖、膝、肩，而腕關節、手的小關節受累多不常見。褐黃病性骨關節病患者發病開始時間，多在40～50歲，男性多于女性，比例為2︰1。通常最先累及脊柱，多以腰椎病變為先，其次是胸椎、頸椎病變，表現為持續性背部疼痛；病變累及胸椎可導致胸椎活動度下降，病情進展往往導致椎管狹窄、椎間盤突出等，出現脊髓壓迫癥狀；當累及整段脊柱，出現椎體間隙消失、椎體融合，可出現類似強直性脊柱炎的癥狀。外周大關節受累晚于脊柱，膝關節最常被累及，其次是髖關節和肩關節，臨床癥狀表現為關節疼痛或僵硬、活動受限，類似于骨關節炎癥狀。由于肌腱的高膠原含量，也是褐黃病色素沉積的常見部位，有文獻報道發生在髕腱和跟腱的病例。
褐黃病性骨關節病影像學改變可早于臨床癥狀，累及脊柱時最具有特征性的脊柱改變是廣泛的椎間盤鈣化，表現在周圍的軟骨板但不累及中央的脊髓核，呈“夾心餅干樣”，椎間隙變窄、關節面骨質硬化、關節邊緣骨贅形成。外周大關節的X線表現為關節間隙變窄、骨質硬化和骨贅形成。手術中可見受累關節周圍滑膜、軟組織呈黃褐色或黑色，關節軟骨呈黑色，有時可見黑色的游離體。依據尿液標本中有無尿黑酸是診斷褐黃病的金標準，依據影像學檢查和術中見關節周圍色素沉著，可診斷為褐黃病性骨關節病、在臨床診療過程中，褐黃病性關節病需與強直性脊柱炎、風濕性關節炎、血友病、免疫性疾病引起骨關節炎相鑒別。
本病目前尚無有效的治療方法，大劑量的維生素C和低蛋白飲食未證明有效，另一種新藥是尼替西農，可有效減少尿黑酸的生成，可能預防發病或延緩病情進展，但可引起血中酪氨酸水平升高和對眼角膜有刺激作用。相關研究還需進一步研究，且國內尚未引進此藥。對于輕度的褐黃病性骨關節病，目前只能對癥治療，如應用非甾體類抗炎藥、關節內注射類固醇等可緩解關節疼痛，重度褐黃病性骨關節病可行人工關節置換術。
本例患者全身多發骨關節炎，右髖關節疼痛嚴重，且活動受限，術前Harris評分45分，行右髖關節置換術，術后患者疼痛癥狀消失，功能良好，術后5個月Harris評分91分，生活質量明顯提高。Kefeli等報道2例女性褐黃病性骨關節病患者，1例55歲患者分期接受雙側全髖關節置換術，另1例60歲患者分期接受雙側全膝關節置換術，分別隨訪12個月和10個月，療效均良好。Spencer等報道對3例褐黃病性骨關節病患者11處關節施行人工關節置換術（髖關節6處、膝關節2處、肘關節2處、肩關節1處），隨訪6～12年，療效均優良。Ramadan等報道1例褐黃病性骨關節病患者行雙膝人工關節置換術，術后隨訪2年，療效良好，HSS評分95分。Adamopoulos等報道1例褐黃病性骨關節病患者分期行右髖及雙膝人工關節置換術，術后隨訪3年，療效良好。復習相關文獻，目前無褐黃病性骨關節病治療指南，均為個案報道，均行人工關節置換術且取得了滿意的效果，但是尚需進一步積累病例，以總結最佳治療方案。