血液學檢驗是臨床實驗室最重要的檢驗項目之一，是許多疾病預防、診斷、鑒別診斷及預后判斷的重要指標。但由于實驗室所用的儀器、試劑、方法、檢驗人員素質的不同，檢測結果往往差異較大，各實驗室的結果缺乏認同性，往往為臨床診療工作帶來負面影響。骨髓檢驗特別是MICM（形態學、免疫學、遺傳學及分子生物學）分型對急性白血病的診斷具有決定性的意義。因此，血液學檢驗的全面質量管理非常必要，本文將此進行討論。
一、血液常規檢驗的質量管理
血液常規檢驗是臨床實驗室的一項最基本的日常工作，且對臨床多種疾病的診療尤其是血液病具有重要的指導意義，因此，其質量管理非常重要。
1.人員要求
實驗室工作人員至少應具有中等專業或普通高中畢業學歷，并經過崗位培訓。實驗室負責人必須經過培訓，取得考試合格證書方可上崗，如（主治）醫師、（主管）技師等。
2.儀器、試劑與設施
（1）設施
實驗室必須提供進行檢驗服務所需的儀器、設備和相應的環境條件。在設計建筑和安排實驗室時，必須保證所有階段（分析前、分析中和分析后）的檢驗工作所需的場所空間及通風和照明。
（2）儀器、試劑、質控物和校準物：
①儀器、試劑應有生產許可證、注冊登記證，不能使用沒有生產許可證、注冊登記證的儀器和試劑。尚未有生產許可證、注冊登記證的物種，生產廠家應提供該產物的性能規格以及質量保證書。儀器可保持良好的工作狀態，在安裝血細胞分析儀時，儀器使用人員要與廠商的技術人員一起校準儀器。空白測試，理論上RBC、WBC，HB及PLT均應為0；工作中，其血小板空白測試結果可控制在10×109/L以內（對于某些血液病可用手工方法比對），反之，則應追查原因，如儀器管道是否清潔、稀釋液是否合乎要求及儀器是否有不恰當的地線連接而引起的或其它外源性脈沖干擾等。儀器用后應及時沖洗、定期維護、保養以排除儀器本身的干擾因素。
②校準物及質控物的選擇。目前使用的主要有兩種：即用戊二醛處理的全血細胞質控物和微粒質控物。前者細胞真實但保存時間短，易發生細胞裂解；后者大小過于均一，真實性欠佳。可以根據經驗和咨詢，選擇合適的供應廠家。
③當試劑、校準物、質控物超過其有效期或質量不合格時，不應使用。
3.質量控制
質量控制是全面質量管理的重要環節，是檢驗結果準確、及時、有效的保證。質量控制包括分析前、分析中、分析后三個階段；又可分為室內質量控制和室間質量控制。
（1）分析前的質量控制 分析前的質量控制是做好質量控制的基礎。實驗室要參照《全國臨床檢驗操作規程》并結合實際工作情況填寫操作手冊，操作手冊應為操作人員所熟悉和遵守。操作手冊必須包括以下主要內容：
①標本采集和處理的要求；
②校準方法；
③當校準或質控結果達不到實驗室預設的標準時，應采取糾正步驟；
④參考范圍；
⑤異常結果及報告規定；
⑥儀器不能工作時，所采取的補救措施。
（2）分析中的質量控制：
①室內質量控制，
它是實驗室質量管理的基礎，它決定檢驗結果的接受還是拒絕，它可連續監測臨床實驗室的分析質量，控制本實驗室測定工作的精密度，為提高其準確度奠定基礎。血液常規的室內質量控制可以用兩種方法結合使用：一種用全血細胞質控物，每天隨常規樣本測定，然后繪制質控圖，觀察其均值、標準差及是否有漂移；另一種用紅細胞平均指數即浮動均值分析法進行質控，該法的分析基礎在于綜合性，即病種各異的患者紅細胞指數（MCV、MCH、MCHC）的均值是穩定的，因此測定中可以通過病人紅細胞指數的變化規律來進行質量控制。具體內容可參考相關文獻。
②室間質量控制，
用于控制儀器的準確度和提高實驗室的可信度。要積極參加區域性乃至全國性的血液常規室間質量評價活動，通過室間質評，實驗室將自己的檢驗結果和其它實驗室結果進行比對，找出差距，進行改進。室間質量評價是評估實驗室質量的一項很有效的工作，但是，目前室間質評也存在些問題，如非常規條件下檢測、抄襲或交流結果等。要端正思想，方可把這項工作做好。
（3）分析后的質量控制
報告的登記、發送與解釋是做好質量控制的重要一環。有時，單純依靠質控圖來監測質量是不夠的，特別是對于過失誤差，是無法用統計學方法發現的，所以還必須依靠認真的工作態度。要對檢測結果中數據異常大或異常小的結果，進行分析和復查。要認真核查檢驗結果與申請單的臨床診斷是否相符；同一個病人前后檢驗結果的縱向比較，有沒有太大的出入等。此外，還要認真聽取臨床醫生和病人的反饋意見，填寫質量保證記錄和進行投訴調查。
4.直方圖分析
血球自動化計數儀的普及大大地提高了工作效率，縮短了檢驗時間，方便了病人，也減輕了操作人員的勞動強度，但是也帶來新的問題。有的工作人員過分地依賴儀器報告的數據，忽視了顯微鏡檢驗，造成漏診和誤診，特別是急性白血病、血小板疾病的漏診率和誤診率較高。
目前，血球分析儀主要有三分類和五分類兩種，在基層醫院以三分類儀器最為常用。面以AC-920全自動血球計數儀為例，簡要討論三分類儀器的直方圖分析。
（1）紅細胞直方圖：
正常紅細胞直方圖為體積80-100fl的單峰，峰的右側有一低矮小峰，為小淋巴細胞影響所致。峰值左移，說明紅細胞體積偏小，此時顯示屏上紅細胞與血小板的前方往往有#號顯示，而同時血小板的直方圖，往往有拖尾上翹現象，紅細胞與血小板的數量也往往增多；峰值右移，說明紅細胞體積偏大。這些情況出現，都要觀察血涂片，注意紅細胞的特點。
（2）血小板直方圖：
空白測試時，血小板直方圖上應看不到峰形。當儀器管道不清潔、稀釋液不合要求、儀器有不恰當的地線連接而引起的或其它外源性脈沖干擾時，會看到有一截距，這時要進行排查。檢驗標本時，如峰變的很大，基本呈正態分布，且血小板數量增多，要考慮骨髓增殖性疾病的可能；如有拖尾上翹現象，則可能是小紅細胞的影響。出現這些情況都要觀察血涂片進行驗證。
（3）白細胞直方圖：
正常情況下，三分類血球分析儀打出的是“兩峰一谷”。第一個峰，代表成熟淋巴細胞，體積范圍是40-100fl；第二個峰，代表嗜中性粒細胞，體積范圍是115-450fl；一谷，代表單核細胞、嗜酸和嗜堿性粒細胞，體積范圍100-115fl。如果白細胞直方圖是單峰，而這個峰位于原來的“谷”的位置上，要考慮急性非淋巴細胞性白血病（ANLL）的可能；如果單峰基本位于原來淋巴細胞的位置，要考慮急性淋巴細胞性白血病（ALL）的可能；如果正常的淋巴細胞峰變得很矮小，而原來嗜中性粒細胞峰變得寬大，要考慮慢性髓細胞性白血病（CML）的可能，此時涂片檢查是必須的。當然，有的白血病并不呈現這些典型的峰形，這就要結合臨床和血常規結果綜合考慮。
五分類儀器由于采用除電阻抗原理外，還采用了電導、光散射原理，即VCS技術，甚至有的儀器還應用了射頻技術、細胞化學染色技術、多角度偏振光散射技術，提高了血細胞計數的準確性，特別是血小板計數的準確性。由于采用多種技術，它們顯示的不是細胞體積的直方圖，而是三維狀態的散點圖。正常的血細胞在散點圖上有其固定的位置和分布，如果散點圖異常，也同樣提示有異常細胞出現，應當進行血涂片檢查。
二、骨髓檢驗的質量管理
血液學檢驗，除血常規檢驗外，還包括骨髓細胞形態學、免疫學、染色體及分子生物學檢驗、干細胞體外培養技術、紅細胞疾病檢驗、出凝血疾病檢驗等。其中骨髓檢驗對白血病、貧血和出血性疾病的診斷、鑒別診斷及療效觀察有重要意義。骨髓細胞形態學檢驗是一種最基本的骨髓檢驗方法，因此，其檢驗質量對臨床具有重要的指導價值。
骨髓細胞形態學檢驗是血液病實驗室的基礎，也是最重要的血液病過篩檢驗。這要求檢驗人員具有豐富的形態學工作經驗，扎實的臨床知識，以及嚴謹的工作作風和嚴肅的科學態度，這三者缺一不可。
從事骨髓形態學檢驗的檢驗工作者必須經過專門的培訓，積累一定的工作經驗后方可簽發報告。在實際工作中，制片、染色的差異及細胞本身的千變萬化，往往給對細胞的認知帶來很大的困難，這就要靠實踐來提高。定期舉行或參加區域性及全國性的骨髓讀片活動是一個很好的途徑。
組化染色是形態學檢驗中必不可少的，對白血病、貧血的診斷和鑒別診斷幫助很大，如ALL及ANLL的鑒別診斷，骨髓增生異常綜合征（MDS）與慢性再生障礙性貧血（CAA）的鑒別診斷，MDS與巨幼細胞性貧血（MA）的鑒別診斷，CML與類白血病反應的鑒別診斷等，都離不開組化檢查。其中，POX、FE、NAP和NAE是必需開展的。在臨床實踐中，有的檢驗人員憑經驗、圖省事、靠推測是不嚴謹的，也是不嚴肅的，對人對己都極其有害。
需要強調的是，骨髓細胞形態學檢驗的報告一定要規范化。要分清確定性診斷、符合性診斷、疑似性診斷和排除性診斷的內涵，提不出具體意見但又有形態學異常的可做形態學描述。發報告時，一定要結合臨床及血常規檢驗的結果，綜合判斷，切忌片面、武斷。關于這一點可參考《血液學及血液學檢驗教程》及《全國臨床檢驗操作規程》。
骨髓檢驗申請單和標本的簽收要認真，仔細查對，必要時要主動與臨床科室聯系。報告發出后，骨髓檢驗申請單和標本妥善保存，以備查證和外送會診。
三、出凝血檢驗的質量管理
二級以上醫院一般都開展PT、APTT、TT及FIB四項作為血凝常規檢驗項目。全自動或半自動血液儀的精密度一般都很好，但準確度差異較大。
1.操作的規范化
要根據不同的檢測項目要求選用合適的抗凝劑，抗凝劑與血液的比例要準確，標本采集后充分混合，但不能劇烈震蕩。對不合格標本，如果有凝塊，一定要退回重新取血；如果血液與抗凝劑的比例不對也應重新取血；如果嚴重溶血、黃疸或乳糜血，如能退回重新取血最好，如不能退回，則應在報告結果時加以注明。
2.儀器的校準和定標
新儀器的測定常規標本前要建立標準曲線，在更換試劑批號或儀器維修后應重新建立準曲線，了解儀器的精密度、準確度及可比性。
3.質量控制
要積極開展室內和室間質量控制。室內質量控制時，要選擇合適的質控物，質控物分為定值和非定值兩種，定值質控物又分為正常質控物和異常質控物。正常質控物用于一般患者的檢測控制，異常質控物主要用于抗凝劑治療過程中的檢測控制。質控物可每日與日常標本一起進行檢測，以評價儀器的精密度。通過開展室間質評活動可以改善和提高實驗室測定結果的可比性。
綜上所述，要提高血液學檢驗的質量，首先要培養和提高檢驗人員的基本素質；其次，要加強實驗室質量管理，重點關注檢驗項目所選用試劑、儀器、操作方法等的標準化、規范化；最后，要加強實驗室與臨床科室的聯系，確保血液學檢驗結果的準確性、可靠性、重復性及實驗室之間的認可，更好地為臨床診療服務。