解決藥價虛高應從摒除壟斷入手

　

　　新一輪醫改自政策出臺至今已過去近一年半的時間，其行進過程中困難頗多，取得的成效也不可否定。這項事關民生的“大動作”牽一發而動全身，包括政策決策者、執行者及所有利益相關者無時無刻不在關注著其最新的進展。

　　無疑，根治“看病貴、看病難”這一頑疾不會隨著一紙方案的發布而一蹴而就，而需要集社會各方的智慧不斷探索。為此，本版以專家圓桌談的形式，邀請業內權威人士對新醫改推行至今的成效經驗進行評說，以饗讀者。這些并不完全代表本報觀點，但在新醫改方向和原則形成共識的前提下，實施方式的探索和觀點的碰撞有利于開闊思路。我們也希望業內有識之士提出更多更好的意見和建議。

　　解決藥價虛高應從摒除壟斷入手

　　盡管還有不盡如人意的地方，比如付費機制，但全民醫保推進方面我認為可以算“優秀”，在發展水平和推進的時間上，都是令人滿意的。公共衛生、社區衛生服務建設做得也不錯。在社區衛生服務機構建設方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進一步觀察。關于公立醫院改革和基本藥物制度建設，我個人認為公立醫院改革基本上是尚未真正啟動。基本藥物制度實施是今年醫改工作的重點，新醫改方案設計的基本藥物制度的核心是統一采購、統一配送、零差價銷售，不過據我的調研，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區實際上沒有推行。

　　某媒體報道：“中間環節過多，是藥價虛高的癥結所在。(北京市)政府統一的采購平臺只接受藥品生產企業投標，拒絕藥品經銷商參加，免去了藥品從生產線到批發、代理商環節的中間加價。”這是典型的缺乏經濟學常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。

　　如果 “流通中間環節多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發市場上一元一斤批發500斤黃瓜，加價賣給A、A再加價賣給B、B再加價賣給C，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們就發大財了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國內多環節流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。這樣說豈不荒唐?

　　一種商品(藥品也不例外)，最終的零售價取決于市場需求和市場結構。蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：患者跑遍了長沙的藥店，也買不到這種藥品。一個零售價達到出廠價13倍的藥品，藥店為何沒有銷售?賣給醫院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為?原因很簡單，醫院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫院。

　　因此，正確的說法應該是“公立醫院壟斷了藥品零售市場，導致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環節多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經銷商提供了生存空間，反過來，各級經銷商又和相關利益集團結成利益同盟，維護虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫院的壟斷地位，虛高的藥價就不可能維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮。因此，解決藥價虛高不應該從流通環節著手，而是應該從破除零售環節的壟斷入手。

　　違背基本的經濟學原理使得許多制度缺乏可實施性，即使強行實施了，也達不到政策設計意圖。比如藥品政府集中招標采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實施結果卻事與愿違。有種解釋說該制度實施效果不好是因為其只招價格，不招數量，沒有實現量價掛鉤。

　　不少人說，招標是個好制度，招標就是團購，集采量越大價格越低。為什么藥品就不能量價掛鉤呢?肯定能!前提是醫療機構自愿聯合在一起團購或者聯合招標采購，但是政府部門強制實施藥品政府集中招標采購，剝奪醫療機構的品種選擇權和價格談判權等權利，就做不到量價掛鉤，除非實行計劃經濟。

　　當然，目前的藥品集中招標制度不一定要廢除，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導價。

　　再說一說公立醫院改革。公立醫院改革的關鍵是“管辦分開”，許多人說“管辦分開”沒有現成的模式可以借鑒。在我看來，實際上有兩個現成的可借鑒的例子：一個是藥監部門和醫藥企業的關系，藥監部門是藥品市場的監管者，但不是醫藥企業的行政主管部門。上世紀末前不是這樣的，當時各省份的藥監部門和國有醫藥企業多數是“一個機構、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。兩者管辦分離，做得很好，公立醫院的管辦分開為什么不可以學習這一做法。第二個是證監會和上市公司的關系，證監會是證券市場的監管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監管和被監管的關系擺得很正。

　　不管是對證券市場而言，還是對醫療服務市場或者對藥品市場而言，有效監管并不需要監管者對被監管者擁有人事任免權、投資審批權等行政權力，甚至連行政處罰權都不是必需的。監管者只要擁有監察權和公開及時披露監察結果的權力，就可以對被監管者形成有效的制約。當然，這種信息披露能否對被監管者形成有效的制約取決于監管者的公信力――如果社會公眾相信監管者披露的信息是全面、真實、可靠的，其監管的有效性就有保障。

　　事實上，恰恰是管辦不分導致監管無效。試想，如果公立醫院的院長由地方衛生行政部門任命，衛生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫院的不當行為?要知道，在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當行為即意味著公開說衛生行政部門用人不當。此時，作為監管者的地方衛生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫院的不當行為。

　　管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場，對醫保資金的有效使用構成了很不利的影響。醫保機構作為付費方，對醫療機構的最有效制約是取消其醫保定點資格，在管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場的格局下，不管是社保機構還是衛生行政部門都不太可能實際擁有這種權力，甚至連談判權力都很有限。

　　新醫改剛剛實施一年，績效評估還很困難。不過“新農合”從2003年開始試點到現在已經7年，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實施“新農合”后農民的醫療負擔是不是下降了，不但要看相對數也就是醫療費用自付比例，也要看絕對數即自費額或者自費額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質量以及生存時間等等。

　　公立醫院改革應打破行政化痼疾

　　我主要想談談新醫改在推進中的一些主要障礙和困難。推進醫改的主要方向或者原則，可以用四個字來概括，叫“去行政化”。我們經常說，醫改最核心的原則是管辦分開、政事分開，這八個字其實就是去行政化。

　　現行的醫療體制是行政化的體系，這個行政化體系體現在方方面面。

　　首先是政府投入問題。我們原來的投入體制是政府財政出錢，按照事業單位體系的運行原則，以事業費的方式下撥。在這一點上，新醫改最關鍵的是要建立一個全民醫療保險體制，讓保險機構在老百姓看病治病的時候代替老百姓付錢。在醫藥費用中，醫保機構要付大頭，也就是“補需方”。

　　可有些人說不如直接“補供方”，政府建立公立醫療機構為老百姓提供服務不就行了。有人主張說根本不用搞全民醫療保險，干脆國家出錢，搞全民公費醫療，老百姓到公立醫療機構看病治病由國家付賬。這個主張在我看來有一定的問題，“補需方”是改變一種機制，即建立醫療行業中的市場機制。由醫保機構購買醫藥服務，不是由老百姓自己掏錢，自己滿世界看病，自己鑒別哪個醫生好，自己弄明白哪個藥好。

　　主張全民公費醫療的很多人實際上是希望政府出錢，老百姓看病治病就不怎么付錢了。衛生行政部門把錢分給公立醫療機構，囑咐后者好好為老百姓服務;萬一不好好服務，就想辦法懲罰。這就是行政化思路。在某些情況下，也混淆了我們對新醫改過程中某些地方實踐的正確評價和正確認識。

　　大家都知道神木縣推行的全民免費醫療，有一種聲音認為這要在全國推開，只要地方政府有錢就搞全民免費醫療，或者全民公費醫療。神木縣的做法的確是政府出了錢給老百姓看病治病埋單，即政府出錢給醫保機構，讓老百姓看病治病報銷比重加大了，所以我認為神木做的也是全民醫療保險。

　　值得一提的是，神木縣政府拿錢給百姓埋單的時候是按某種市場機制來埋單的。給大家提供服務的是誰呢?各式各樣的醫院，有公立也有民營的。干得好政府就埋單，干得不好就不埋單，說白了政府扮演的角色就是一個團購者。神木縣做的就是政府出錢埋單，但在具體付賬的時候采用購買機制，也就是市場機制。這一點我們很多媒體文章并沒有提到，或者提得不夠，沒有引起大家的重視。大家都說政府只要拿錢就可以了，其實不是。如果政府出錢，按照行政化體制做，可能后果非常嚴重，必須建立新的體制。神木恰恰在這一點上已經先行了一步，這是非常重要的。

　　總而言之，在推進全民醫療保險的進程中還存在著行政化的思維，行政化的思維和具體制度阻礙了公立醫院的改革。

　　試點城市的改革方案也沒有公布。很多人說政府補償不落實造成了公立醫院改革的困難。目前，公立醫院的行政化體系普遍存在，妨礙了公立醫院的正常運行，更談不上發展。這些體制能不能打破，和政府砸不砸錢有關系嗎?政府不砸錢難道不能打破這些舊的條條框框嗎?

　　廣東省高州市則把這些體制都打破了，至少是突破了。實際上，當地政府以及上級政府并沒有明文規定這些體制應該變成什么樣，但在現實中，舊的條條框框全突破了。政府也沒給錢，高州市人民醫院自己弄錢蓋樓買設備。政府還規定你原來只能做這些手術，不能做那些手術，醫院不管，好多手術都做了，做了也沒有出事故，最后衛生行政部門還給它評了獎。衛生行政部門已經發了好幾個文件說要推廣高州的經驗，可是一直沒推廣成，為什么呢?

　　仔細一看，所有的文件和經驗總結就是不提剛才說的去行政化，總是要求各地公立醫院去學習高州市人民醫院的管理。其實，學習管理哪兒不成?高州市人民醫院就是去南航和白天鵝酒店學的服務管理。政府更應該想方設法改革政府與公立醫院的關系——公立醫院的改革，說到底是政府的改革。

　　所以說，公立醫院改革現在碰到的障礙主要不是所謂政府投入不足，而是在去行政化這方面，我們的政府以及社會各界的關注度太低。

　　體制改革與具體舉措要并重

　　首先談談宏觀醫療體制。面對不斷增長的醫療服務需求，從制度設計來看，無非要解決兩大問題。

　　第一是埋單。從2006年至今，國家通過建立覆蓋城鄉居民的現代醫療保險制度，取得了明顯的效果。雖然難以評判最終成果大小，但和其他幾個改革措施相比較，我個人以為這還是成效最佳的一個制度選擇。

　　但僅有良好的財務保障制度還不夠，還得解決服務提供的瓶頸問題。服務如果供不應求，不僅會直接導致短期的看病困難，還會推動費用的長期增長。所以要進行供應體制的改革，使其能夠對市場變化進行靈活及時的反應，吸引和調動社會資源進入醫療衛生領域，滿足百姓不斷增長的醫療服務需求。但在這個問題上，目前為止其改革的進展還比較緩慢，這自然與現行衛生體制的計劃性和行政化高度相關。

　　為了有效地提高醫療服務的供應能力，必須解決兩大投入要素問題。一是資金。要么財政投資，要么社會融資，兩者都得有政府大力支持，但方式不同。要靠財政投入使公立醫院發展壯大既不現實，也無效率。政府不能出資金，可以出政策，創造條件鼓勵社會資源發展醫療衛生事業。事實上，新醫改方案里已經寫得非常清楚：“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”，“鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構”。二是醫務人員。如何避免醫務人員的流失，鼓勵優秀的學生學醫，讓優質的醫生資源在全社會流動。新醫改方案已明確，許可醫生多點執業。現在的問題是地方政府如何正確解讀新醫改方案并及時付諸實踐。各地改革的力度和時間進度差異較大，難以全面評價。

　　第二是當個人資源約束條件改善后，人們的行為將可能隨之改變。這里包括兩種行為：一個是就醫行為，一個是行醫行為。從就醫行為來看，如果有了更好的醫保，將會改變居民的健康行為和醫療需求，即可能面臨“道德風險”。所謂健康行為的改變是指人們有了保險后，可能會弱化主動維護健康的意識和行為;醫療需求的改變是指在看病就醫時，因為有保險分擔費用而降低了自我的成本意識，從而導致對醫療服務的過度消費。所以，從醫保的制度層面看，其挑戰在于如何在深化醫保制度的同時，開展更具有創新的籌資和付費手段的改革，使責權對等，約束可能因醫保而產生的過度醫療的“道德風險”。我覺得目前醫保還沒有在這個方面有所突破，當然這也許是時間問題。

　　從行醫行為考察，因為有了“第三方”——醫保，埋單的力度更大，也同時減輕了病人自付的壓力，可能會加劇醫生開 “大處方”的行為。新的醫保制度需要著力探索如何促使行醫行為理性地改進。因此，支付手段改革是關鍵。但支付手段的改革目前并沒有得到足夠的重視。在現行體制下，這可能還不能完全歸咎于醫保機構職責的缺失，因為好多方面他們也管不了，整個醫療衛生系統的行政化程度還很高，決策中部門利益考慮太多，社會利益考慮太少。當下要進一步深化醫改，必須要有強有力的領導力和作業機制，高層領導的決策判斷明確果斷，才能減少不必要的爭議糾纏，避免浪費時間和失去改革良機。

　　接著要談的是關于這次醫改的五大具體措施。

　　首先，關于基本醫療保障，其實現方式是建立覆蓋全民醫療保險制度。這與全民免費醫療的“大鍋飯”模式不同，這是基于政府財政“補需方”惠及全民并責權對等的一種模式，有激勵、也有制約，最本質的是改變了自上而下的行政配置資源方式，建立了自下而上的國民參與資源配置的機制。我給一個“最高分”。

　　其次，關于公共衛生逐步均等化，通過財政轉移支付，實現全國公共衛生逐步均等化，也是不錯的制度安排，我打“良好分”。

　　第三是加強社區醫療服務機構的建設(包括農村)，這也沒有什么大的問題，我給一個“中等分”。

　　再有是基本藥物政策。中國目前三大基本醫療保險的一般用藥目錄已遠遠超過了基本藥物的范圍，如果再反過來實施限制性的基本藥物政策，確實有些令人費解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困難”。

　　最后是公立醫院改革，這是醫改的難點、重點，涉及到接近兩萬家醫療機構的體制改革問題。國企改革已經給了我們很多經驗和啟示，雖然我們都知道改一定比不改好，但不太知道如何改。因為涉及到太多的責任、利益、權利的再分配，所以我看只能給個“不定分”。

　　統籌性和權威性需加強

　　迄今為止，中央和地方政府有些醫改配套方案還沒有完全出臺，政府投入還沒有完全到位，這時候要看新醫改是否產生一些成果，還為時尚早。

　　實際上，這個過程中已經暴露出很多問題，比如基本藥物招標和零差價政策在30%社區和基層醫療機構推行后，價格反而更高了;藥品零差價之后基層醫院虧損如何補貼等。另外，雖然選了16個城市進行公立醫院改革試點，試點方案都沒有公開;藥事服務費政策更是待字閨中。政策的調整成為必然。醫保用藥的招標采購辦法現在還在征求意見過程中;而基本藥物政策的調整，也已經由衛生部轉移到國家醫改辦。所以，如果按照標準的效果評估的結果鏈來看，我們對醫改的評估還處在對“投入”、“活動”和“產出”三個環節的“過程評估”階段。

　　從對過程的評估來看，在基本醫療保險中的城市居民醫療保險和“新農合”、公共衛生服務均等化和基層醫療衛生服務體系建設這幾方面，各級政府確實增加了不少投入，其產出指標應該是可以獲得監測數據的。但如果供方市場只聚焦在各類醫療機構，而忽視了醫生、醫護人員是不行的。醫護人員完全可以和服務機構分開，是獨立的群體，不需要“被事業化”到醫療機構里去任職。尤其是基層社區醫院這塊，如果可以放開現行政策，使醫護人員成為自由職業者，可以自由選擇與各類醫療機構合作，則不但可以放活現有各類醫療機構中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節省政府對醫護人員的培養投入，使提供的社區醫療衛生服務更加完善。

　　另外，公立醫院改革實質是去行政化，這是完全正確的，也符合醫改方案中說的“政事分開和管辦分開”原則。但今年4月出臺的公立醫院試點意見里，卻把有關衛生行政部門指導公立醫院改革的職能作了如下定位：第一要全行業管理，第二要對醫療服務行業進行監管，第三要對公立醫院內部的運行機制進行管理。這一文件導致各地在公立醫院改革方面猶豫不決。因此，是時候考慮將公立醫院改革的職能轉給各級醫改辦了。

　　管辦不分會影響到醫療服務供給市場無法擴容，從而導致醫療成本上升，使醫保覆蓋面擴大和醫保水平提高的效果嚴重打折。當然還會造成其他的問題，如構成對醫保機構購買醫療服務機制形成的障礙——本來醫保機構只需要跟醫院談判，但如果管辦不分，醫保機構還要跟各地衛生行政部門進行談判。

　　下一步的醫改展望，我想有這么幾條：第一，需要加強醫改工作的統籌性和權威性。參與醫改的各部門之間利益協調非常困難。好在現在已經決定為國家醫改辦配備15個正式的編制，各個地方也會照此執行。這有利于加強醫改工作的統籌性和權威性，并提高辦事效率。第二，在一些關鍵但依然模糊不清的問題上，如管辦分開等，亟待負責這項工作的高層領導定調子。