ACS公布2015癌癥篩查指南，中美異同最強解析

　　2015年1月12日，美國癌癥學會（ACS）發布了《2015年美國癌癥篩查指南》，并在線發表于《CA:臨床醫生癌癥雜志》（CA Cancer J Clin）。

　　本文主要對該指南中6個癌種的篩查建議進行整理，同時邀請中國醫學科學院腫瘤醫院的喬友林教授等專家結合我國指南對中美最新癌癥篩查指南進行對比，共涉及10個癌種。

　　我國特有的篩查癌種

　　2003年12月，我國衛生和計劃生育委員會（原衛生部）頒布了《中國癌癥預防與控制規劃綱要（2004-2010年）》，明確提出“制定主要癌癥早期發現、早期診斷及早期治療計劃并組織實施”。為促進該項工作的落實，在原衛生部疾控司領導下，中國癌癥基金會（CFC）制訂了我國9種主要惡性腫瘤的篩查指南。

　　經廣泛討論和修訂，CFC于2004年出版了《中國主要癌癥的篩查及早診早治》，2005 年出版發行《中國癌癥篩查及早診早治指南（試行）》[以下簡稱《指南（試行）》]作為我國癌癥篩查及早診早治工作的重要依據。迄今為止，在《指南（試行）》基礎上，2009年《中國癌癥篩查及早診早治技術方案（試行）》出版、2011年《癌癥早診早治項目技術方案》出版，均從臨床技術規范入手，補充和完善《指南（試行）》。

　　我國特有篩查指南包括食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等發病率和死亡率顯著高于世界平均水平的癌癥。

　　1.食管癌篩查

　　食管癌是我國特有的高發腫瘤。多年來基于高發現場研究經驗，從臨床技術研究入手，重點關注內鏡篩查技術的準確性，為食管癌篩查提供了相關證據，初步形成內鏡下碘染色及指示性活檢篩查方案。

　　但該方案定位在高發區、高危人群中開展，方案的人群防治效果尚缺乏以發病率、死亡率為終點的多中心前瞻性隊列的驗證和評價，人群隨訪數據在整理分析過程中。內鏡篩查方案在全國大范圍推廣實施，長期效果尚需觀察。

　　2.胃癌篩查

　　胃癌篩查推薦使用兩種方案，一是開展血清胃蛋白酶原（PG）和危險因素問卷調查初篩，陽性者進入胃鏡檢查；二是直接開展胃鏡檢查并根據篩查結果采取相應的隨訪方案。

　　3.肝癌篩查

　　對于肝癌高發區的篩查，早期指南推薦的是甲胎蛋白（AFP）聯合超聲檢查作為初篩。目前成為乙肝表面抗原（HBsAg）初篩陽性者的后續轉診檢查手段，并根據不同結果對篩查對象進行分流。

　　4.鼻咽癌癌篩查

　　基于我國鼻咽癌高發現場的研究，鼻咽癌篩查2005年至今一直采用基本信息調查、頭頸部檢查與抗EB病毒抗體檢測聯合篩查高危人群的方案。

　　近年我國癌癥篩查及早診早治工作進展迅速，基于不同腫瘤高發現場研究形成的癌癥篩查方案不斷完善，及時地發現大量的早期癌癥患者。但不同腫瘤的篩查方案在篩查對象界定、起始年齡、篩查間隔、陽性病例分流隨訪原則及遠期干預等方面，與ACS推薦方案仍有差距，亟需更多循證醫學證據的驗證和評價，以便最終確定適合我國人群的癌癥篩查技術方案。

　　中美均建議篩查的癌種

　　1.乳腺癌篩查

　　與美國癌癥學會（ACS）的乳腺癌篩查指南不同，由于我國女性乳腺癌發病年齡高峰早于美國，我國建議乳腺X線攝片（鉬靶）篩查起始年齡較美國早5年；由于經濟水平和乳腺密度的差異等因素，經濟簡便、無放射性的乳腺超聲成為我國乳腺癌篩查指南推薦的重要初篩方法。

　　我國2009 年啟動了重大公共衛生項目——《農村婦女“兩癌”（乳腺癌和宮頸癌）檢查項目》，初篩采用臨床乳腺檢查，自2012 年改為臨床乳腺檢查+超聲作為初篩方法，乳腺X線攝片作為初篩陽性者的轉診手段。乳腺臨床檢查和超聲篩查的陽性率與臨床操作規范性、操作人員技巧和經驗等相關，而基層醫療機構中缺乏合格的乳腺外科和超聲專業技術人員。截止目前，婦女“兩癌”篩查項目的篩查方案評價結果尚未報道。

　　探索基于我國人群循證證據的低成本初篩技術是未來乳腺癌防治重要方向。

　　2.宮頸癌篩查

　　世界衛生組織（WHO）最新發布的指南推薦初篩采用人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，而ACS此次仍推薦HPV 聯合細胞學檢測。

　　我國2005年出版的篩查指南，則根據不同經濟水平推薦不同初篩方案。經濟條件較好地區推薦醫生取材HPV檢測結合液基細胞學；中等發達地區推薦醫生取材HPV檢測結合和細胞學；衛生資源缺乏地區可用肉眼觀察法。由于基層衛生服務資源有限，我國“兩癌”篩查項目采用細胞學或肉眼觀察法。由于漏診率高且缺乏有資質細胞學及婦科醫生，這兩種技術實際應用效果欠佳，不能滿足農村宮頸癌篩查需求，是我國人群篩查擴大工作遇到的瓶頸。

　　近年大量研究證實以分子檢測為基礎的HPV檢測用于初篩有較高靈敏度和特異度。因此，2014年衛生和計劃生育委員會開展了針對54.6萬農村婦女的HPV篩查試點項目，初次嘗試HPV檢測用于農村人群篩查。

　　3.肺癌篩查

　　2011版肺癌篩查方案中的初篩方案由低劑量螺旋CT（LDCT）、胸部常規CT或胸部X線檢查之一聯合傳統痰細胞學檢查轉變為僅用LDCT 初篩。

　　與ACS肺癌篩查指南明顯不同的是，2011版篩查技術方案中，我國肺癌高危人群的定義更加靈活。包括根據各地肺癌發病資料選取起始年齡；吸煙≥20包/年；各地區其他重要危險因素也可作為篩選高危人群條件。這與我國肺癌發病率差異大、環境危險因素多樣等實際情況相關。

　　我國肺癌人群篩查目前僅限于肺癌高發區（如天津大港、云南宣威）及城市中的高危人群。

　　4.結直腸癌篩查

　　與ACS篩查方案不同，我國推薦使用較易于接受的問卷評估和糞便隱血試驗初篩，找出高危人群行腸鏡檢查確診。因我國缺乏大樣本前瞻性數據，ACS推薦的糞便DNA檢測、乙狀結腸鏡檢、氣鋇雙重腸道造影、結腸CT等篩查技術尚未列入我國的初篩方案。

　　盡管腸鏡是目前診斷結直腸癌最可靠的辦法，但在我國依從性差，故不推薦用于初篩。而對不耐受腸鏡者則考慮乙狀結腸鏡或氣鋇雙重腸道造影檢查。

　　美國建議而中國尚未推薦篩查的癌種

　　ACS指南包括了美國常見的前列腺癌和子宮內膜癌的篩查。

　　但由于我國與美國癌譜的差異，男性前列腺癌篩查在我國2004版中盡管有詳細介紹，但因我國疾病負擔相對較輕，并未開展相應的人群篩查。在此后的更新技術方案中也未再提及前列腺癌篩查。實際上，美國預防服務工作組（USPSTF）并不建議對美國男性進行前列腺癌篩查。

　　此外，我國子宮內膜癌的發病率較低，也尚未發布篩查指南。

　　中國癌癥篩查之漫漫長路

　　ACS 的癌癥篩查指南從2000年開始，經過十余年的實踐不斷進行更新和完善，受到全世界癌癥診療機構及相關醫務工作人員的高度認同。該指南依據來源于世界不同地域、不同人群設計良好的大樣本癌癥篩查防治試驗，可信度較高。

　　2015 年的最新ACS數據顯示，癌癥死亡率至1991 年開始出現下降拐點，到2011 年累計下降了22%，超過150 萬人免于癌癥死亡。下降的原因是有效的控煙工作和癌癥篩查和早診早治方面的進展。“ 他山之石、可以攻玉”。我們在制定癌癥篩查方案時，要借鑒發達國家的篩查經驗和循證醫學證據，充分掌握中國的國情，清楚認識到我國與發達國家之間存在的差異。

　　1.癌種的差異

　　ACS的這項指南僅局限于美國常見的乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌、前列腺癌、肺癌和子宮內膜癌這6 種癌癥。相比之下，我國前列腺癌和子宮內膜癌的發病率和死亡率處于較低水平，而食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等的發病率和死亡率卻明顯高于世界平均水平。因此，要選擇對我國造成嚴重疾病負擔的腫瘤進行有效的篩查十分重要。

　　2.經濟發展水平的差異

　　盡管我國部分城市經濟發展水平已接近中等發達國家水平，但大部分地區經濟仍較為落后，所以我國的癌癥篩查方案必須考慮篩查的效價比，選擇更為價廉、有效的篩查技術，盡可能減少不必要的檢查和支出。

　　3.基層醫療環境的差異

　　當今我國基層醫療隊伍無論從人力和物力方面都無法與歐美發達國家相比。對人為因素要求較高的篩查技術，如乳腺X線攝片檢查、宮頸細胞學檢查，在欠發達地區難以實現。在這部分地區應盡量選擇簡單、易操作且有效果較好的篩查技。如乳腺超聲和宮頸癌篩查的careHPV檢測技術。

　　2005 年，在原衛生部疾控司領導下，由中國癌癥基金會牽頭以宮頸癌為范本制訂了我國9種主要惡性腫瘤的篩查指南。但由于我國癌癥病因與流行病學的變化、新型篩查技術出現、需要綜合考慮基層醫療環境和衛生經濟學等各方面的情況，應及時對指南進行更新。據國家癌癥中心的最新數據報告，我國癌癥5年生存率全國比美國低一半，農村比城市低一半，與世界發達國家存在著差距。因此，我國癌癥篩查和早診早治的工作還有很長的路要走。