醫學的性別偏見正在危害年輕女性

　　心臟病是美國男性和女性的頭號殺手，然而長久以來大眾都把它看成是一種“男人的病”。造成這種觀念的一部分原因很可能是因為冠心病在男性中更常見，而它正是心臟病發作最常見的原因，往往呈現年輕化趨勢。但是，研究發現一旦年輕女性心臟病發作，她們的死亡率大約是男性患者的兩倍，而每年有15，000多名55歲以下的女性因此喪命。

　　但是把目光瞄準每個女性患者在心臟病發作時采取或沒有采取的措施，非常巧妙地把我們的醫療系統深層次和組織上的無能造成的過失轉嫁到受害上身上。

　　幾十年來，各種研究一直試圖梳理各種各樣的因素，以解釋這種性別之間的巨大鴻溝。最近，耶魯大學公共衛生學院的研究人員發表了一項定性研究，他們調查了55歲以下曾因心臟病發作住過院的女性。根據大多數總結結果的標題來看，研究結果的主要發現似乎是年輕女性可能“忽略”或“小看”她們的癥狀，并且“猶豫”或“推遲”去看醫生，部分原因是她們擔心這只是假警報。

　　但是把目光瞄準每個女性患者在心臟病發作時采取或沒有采取的措施，非常巧妙地把我們的醫療系統深層次和組織上的無能造成的過失轉嫁到受害上身上。事實上，耶魯研究對30名女性進行調查時呈現的主題，包括早前關于女性和心臟衰竭相關的研究，引出一個更復雜，甚至更令人不安的畫面：性別偏見發生在各個方面，存在于醫療體系內外，削弱了女性在危機中尋求救助的能力。

　　過去二十多年間，公共教育活動已經使越來越多的人意識到心臟病是女性的重要健康隱患。但是耶魯大學的研究對象中，許多人甚至包括那些有過家庭心臟病史的人，都低估了她們個人罹患心臟病的風險，她們往往以為自己還太年輕，不可能心臟病發作。她們還受到大眾媒體影響，對心臟病發作的情形形成了相當富有成見的看法：胸腔開始突然疼痛，左胳膊感到刺痛，正是“好萊塢式的心臟衰竭“。所以當下巴疼、上背痛、消化不良、惡心、疲憊等癥狀開始出現時，她們往往把這些癥狀歸咎為其他健康問題，而這些“非典型”信號更普遍地發生在女性身上。

　　盡管自1984年以來，每年死于心血管疾病的女性多于男性，然而2005年的一項研究對初級護理醫師、婦產科醫生，甚至心臟病專家進行了調查，發現了解這一點的不到五分之一。

　　令人吃驚的是，這些女性對心臟病的誤解清楚地反映了醫療專業人員對女性心臟病所知甚少。盡管自1984年以來，每年死于心血管疾病的女性多于男性，然而2005年的一項研究對初級護理醫師、婦產科醫生，甚至心臟病專家進行了調查，發現了解這一點的不到五分之一。而且他們往往低估了女性患病的機率，向女性患者推薦的預防措施少于男性患者。而在女性心臟病發作時的癥狀可能與教科書上描述不盡相同這一點上，醫護人員似乎還在異常緩慢地學習過程中。1996年，一次全國調查發現三分之二的醫生對癥狀的性別差異一無所知。去年，由婦女心臟聯盟組織委托的針對內科醫生的測驗發現，只有大約一半的醫生贊同男女心臟有別的觀點。

　　當然，女性心臟病發作時的癥狀與“教科書“的描述不一致不完全是意外，因為教科書實際上是根據男性表現的癥狀編寫的。自1993年，國立衛生研究所復興法案要求在臨床實驗中包含相應比例的女性和少數民族，自此之后，情況略有好轉。然而，心臟病的診斷和防治仍然大部分依靠的是以中年白種男性患者為對象進行的研究。例如，回顧美國心臟協會2007年的女性心臟病預防指南，我們發現指南參考的研究中，女性只占研究對象的30%。只有三分之一的心臟病研究在結果中體現了性別差異。

　　為縮小臨床研究中的性別差異所做出的一點點進步，已經促成了實際操作中一些真正的改變，很可能降低了心血管疾病2002年以來的死亡率，尤其是已公布的女性患者的死亡率。去年，美國心臟協會表彰了最近區分性別的研究，稱它改善了女性非梗阻性冠心病的診斷過程。“過去幾十年，醫生利用男性冠心病測試方法來診療女性患者，自然而然地局限于診斷梗阻性冠狀動脈疾病，“美國心臟協會心臟病專家Jennifer H. Mieres其時解釋道。”其結果是有癥候卻未患典型梗阻性冠心病的女性沒能被診斷出局部缺血心臟病，從而沒能接受恰當的治療，提高了她們心臟病發作的風險。“

　　最可能的情況是，主要因為診斷和治療冠心病的手段得到了改善，及時阻止其發展為心臟衰竭，所以年輕女性和男性的死亡率在近些年開始越來越接近。當冠心病真的導致心臟衰竭的時候，醫護人員是否能更好地確認并迅速地回應女性患者的病情，卻說不太清楚。跟患者一樣，當癥狀與“典型“情況不一致時，醫生的反應速度更慢。

　　2012年的一項研究追蹤了1994年到2006年期間的1，100萬名心臟衰竭患者，結果便是上文的結論解釋了為什么15%的女性患者死在醫院，而男性患者只有10%。從來沒有經歷過胸腔疼痛癥狀的患者死亡率是其他人的兩倍，部分原因是沒能及時求助干預。而女性，尤其是年輕女性，在這個群體中所占比例非常大：42%的女性從來沒有胸痛的癥狀，而男性只有31%。

　　但是將死亡率的性別差異完全歸因于癥狀的不同實際上是對醫療中的性別偏見的輕描淡寫。在2012年針對年輕患者的研究中，性別扮演的角色與癥狀無關，不管是否出現胸痛癥狀。同樣的，在耶魯大學的研究中，雖然被調查的患者出現各種癥狀，其中包括非典型癥狀，但是達93%的大多數患者的的確確都出現了胸痛的癥狀。她們講述自己同時出現非典型和典型癥狀時，但碰到的醫護人員反應遲鈍，沒能及時進行檢查。例如，其中一名女性打電話給醫生報告自己出現胸痛癥狀，卻被告知安排一次常規約診—約在五天以后。

　　研究人員解釋稱，壓力的存在造成了“意義轉移“，此時女性身體上的癥狀被再度解讀為心理上的，而“不管是不是因為壓力，男性的癥狀都被看成是官能性的。“

　　為什么會出現這類情況，心理學家Gabrielle R. Chiaramonte于2008年領導的一系統研究提供了一些線索。在第一次研究中，230名家庭醫生和內科醫生被要求對兩名假定的患者進行心臟病發作的風險評估，這兩名患者為一名47歲的男性和一名56歲的女性，他們有著相同的風險因素和“教科書“上的癥狀，包括胸痛、氣喘、心律不齊。其中一半的癥狀描述卡上包括一條注解，提醒醫生患者最近經歷了一件非常讓人有壓力的人生大事，而且看起來非常焦慮。在沒有這句話的癥狀描述上，醫生對兩名患者的建議并無不同。雖然普遍看來，心臟衰竭病人一般為男性，這些醫生看上去完全能夠在女性患者身上做出正確的判斷。

　　但是當癥狀包括壓力時，就立刻出現巨大的性別差距。只有15%的醫生診斷女患者患心臟病，而對男患者來說，這個數字是56%，只有30%的醫生建議女患者去看心臟病專家，而建議男患者這么做的醫生有62%。最后，只有13%的醫生建議女患者服用心臟病藥，而建議男患者這么做的醫生有47%。研究人員解釋稱，壓力的存在造成了“意義轉移“，此時女性身體上的癥狀被再度解讀為心理上的，而“不管是不是因為壓力，男性的癥狀都被看成是官能性的。“

　　以上的情況出現在兩個病人都有“典型的”心臟病發作時的癥狀。而在研究的下一個階段，研究人員要求142名家庭醫生對男女患者各一名進行診斷，他們的癥狀為非典型癥狀，包括惡心和背痛。這更大程度上干擾了診斷過程：女性被診斷為心臟病的概率稍低于男性，但兩者很可能都不被診斷為心臟病。而當壓力成為癥狀之一時，兩名患者更有可能被診斷為腸胃問題。由于女性更容易出現非典型癥狀和焦慮，最終的結果還是女性往往被診斷正確的機率過低。

　　在Chiaramonte的研究中，兩名假定患者所處的年齡階段心臟病發作的風險恰恰相同。而考慮到總的來說，年輕女性的風險低于年輕男性，所以女性的癥狀更容易被忽視，被當成是焦慮的跡象。

　　2014年的一項研究在加拿大、美國和瑞士調查了1，000多名18歲到55歲曾發生過心臟衰竭的患者，印證了以上結論。研究發現男性比女性更容易得到心臟病測試和護理；例如，男性獲得心電圖檢查的平均時間是15分鐘，而女性是21分鐘。雖然未出現胸痛等因素好像都延誤了患者的診治，但只有在為女性進行診治的時候，焦慮癥狀往往造成錯過心電掃描的最佳時間10分鐘。研究人員還對患者進行了個性測試，評估他們遵循傳統性別角色的程度，結果發現個性偏男性的患者比個性偏女性的患者獲得的診治更迅速。

　　女權主義對現代醫學的批評早就發現，女性比男性更容易被醫生默認為心理出問題，尤其是當疾病原因未知時。當事情與心臟病有關時，其中肯定存在加強該趨勢的某些因素。畢竟來看急診的病人只有20%真的發生心臟衰竭。心臟衰竭與焦慮癥發作時的癥狀有明顯重疊，而年輕女性患有前者的風險相對較低，而患后者的風險較高。耶魯的研究人員表示，這一事實可能造成醫生為女性患者診斷時，在最初的疾病分類階段，把這些癥狀歸為非心臟相關。一名心臟病專家更直白地說：“我們接受培訓時，老師告訴我們要小心那些闖進急診室的歇斯底里的女人。”

　　“我們接受培訓時，老師告訴我們要小心那些闖進急診室的歇斯底里的女人。”

　　但是在很大程度上，這種情緒反應了許多女性與醫療體系打交道時所受到的對待。焦慮癥和抑郁癥這類心理疾病可以表現為廣泛的“不明確的”癥狀，因此兩者可以被極其靈活地用作診斷結果。舉幾個我認識的年輕女性的看病經歷：連續一個月，多個醫護人員堅稱某個朋友胸腔刺痛很可能只是焦慮引起的，直到他們意識到這是心膜炎，也就是包裹心臟的黏膜發炎，其癥狀與心臟衰竭類似。感到頭暈目眩、頭腦不清，伴有耳鳴和飛蚊癥？一位傳染病專家建議我的另一位朋友去看抑郁癥治療師，而事實上她感染了西尼羅河病毒。其他朋友碰到的內科醫生一心想充當紙上談兵的心理學家，把疲憊感和全身疼痛解釋成纖維肌痛，而肚子痛和失禁被說成是解脲支原體感染。

　　這種普遍存在的性別偏見可能在心臟衰竭這類高風險的疾病發生時更容易看出來，因為真正的發病原因在幾個小時或幾天內就清楚了，但常常以悲劇結尾。而對于不這么嚴重的病，此類醫學上的心理操縱產生的效果就更難量化了，因為許多女性要么接受誤診結果，要么堅持看不同的醫生，直到找到一個相信她們的癥狀與精神無關的醫生。但是我們也可以間接地看到這類情況：越來越多的女性被醫生開處抗焦慮和抗抑郁藥。一億長期忍受疼痛且常常并未獲得治療的美國人中，絕大多數是女性。自體免疫性疾病患者平均要花費五年時間，看上五個醫生，才能得到恰當的診斷，而75%的患者為女性，并且這類患者一半人報告稱在早期他們被貼上“常抱怨”的標簽。有些疾病如慢性疲憊綜合癥和原發性纖維肌痛正好屬于“影響大多數女性”和“未知”兩大特征的交集，而這些疾病在最近才開始被看成是“真正的“疾病。

　　性別偏見也體現在完全不與醫療體系打交道的女性身上。在耶魯的研究中，被訪者報告她們與醫療體系有“有限和零星的接觸”，主要是為了常規的體檢和心臟病預防。部分原因是社會結構造成的障礙，比如沒有保險，工作和家庭責任之外沒有多余的時間，其他的研究表明女性更受這方面的影響。但是一些受訪者也解釋說她們擔心被“當成是杞人憂天“，在以前與醫護人員的接觸中有過不好的體驗：“醫患關系不好，感到被冷落或不被尊重，并遭到醫生拒絕治療。”許多受訪者稱懷疑自己有心臟衰竭的時候，也不情愿去看醫生，因為害怕被當成疑心病，這也就不奇怪了。

　　這種擔心并不是憑空而來的。既然不然完全怪醫療系統，那么同樣的，也不能把醫療機構在研究、了解和重視女性心臟問題上的系統性破產完全與之剝離開來。

　　無法獲得防治，醫學研究和教育中存在性別偏向，女性疾病被心理病化，這些大問題想得到更正很難。更容易的是得出這樣的結論：“我們“只需要”鼓勵“女性識別癥狀，不懼指責尋求幫助。這就如同說，一個女性需要提高自身來彌補醫療系統的偏見：她們應該比醫生更好地了解自己患心臟病的風險，應該有能力比醫生更輕易地識別心臟病發作的癥狀，而就算醫生覺得這些癥狀不是大問題時，她們也應該要求進行治療，并且準備為此抗爭。

　　說我荒唐，說我歇斯底里吧，但我認為只是為了獲得恰當的治療，你不必把自己變成女超人。